群众身边不正之风和腐败问题——集中整治看成效｜每盒药每次刷卡都要“对得上”——记者跟着联合检查组看医保基金怎么管

“不发通知，不打招呼。先看药房，再看村卫生室……”

深秋的一个清晨，一辆车上，綦江区纪委监委驻区委办公室纪检监察组组长刘玲拿出一份名单，与检查组成员一起商量。这是一份定点药房、定点医药机构的名单，监督检查对象是随机选定的。

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，一分一厘也不容侵蚀。在群众身边不正之风和腐败问题集中整治中，綦江区纪委监委牵头开展“智管行动”，紧盯医保结算、药品购销、基层定点医药机构医保卡使用等关键环节，严肃查处违规套取、骗取医保基金、串换药品等行为。

这一次，检查组的聚焦点是医保基金数据。除了刘玲，同行的还有綦江区纪委监委第八纪检监察室干部赵航、区医保局基金监管科科长吴健、基金监管科干部蒋楠、区人大代表叶晓波，以及新重庆-重庆日报记者。

▲10月20日，綦江区联合检查组来到一家药房检查。记者 齐岚森 摄

▲10月20日，綦江区，市民在行政服务大厅咨询医保相关信息。记者 齐岚森 摄

药的流通

“药品流向清楚、医保结算明白，群众才放心”

城区一家药房门口，检查组亮明身份，直接来到货架前。

吴健拿起一盒药扫码，屏幕跳出批号、流向、销售记录。刘玲则盯着电脑里的结算数据。

“这批药系统显示已销售，货架上怎么还有同批号？”

药房负责人凑过来看了一眼：“这批药有调货单，是从其他门店调过来的，还没来得及录入系统。”

“请把调货单拿出来看看。”

药房负责人翻抽屉找出一张调货单。刘玲等马上同步调取药品追溯信息，逐笔核对医保结算流水。购销台账摊在柜台上，一页页翻。调货单上的批号、数量、时间，与追溯信息一一比对。

一个上午，账本里每一笔“对不上”的药，都对上了调货单——有的录入了系统，有的还没录入，有的调货单填写不规范。检查组逐项登记，当场反馈，要求限期规范到位。

这家城区药房有不规范的地方，总体上没啥大问题。

检查组又随机选择了一家村卫生室，第二站直奔古南街道农场社区。上面的流程一步不落，严格走了一遍。

▲10月20日，綦江区，区纪检监察干部、区医保局工作人员、区人大代表到某村卫生室进行检查。记者 齐岚森 摄

村医欧胜云说：“以前觉得扫码麻烦，现在反而踏实了。每次进药我都扫。扫完系统自动比对，有问题马上就知道。大家来买药，也放心。”

叶晓波翻着台账，点点头：“药品流向清楚，医保结算明白，群众才敢放心买。”

钱的去向

深夜有人异常刷卡，系统立马亮起“红灯”

当天的检查效果不错。刘玲却没急着上车，从公文包中拿出区纪委监委信息技术保障室提供的预警记录递给记者，语气沉稳地说：“我们不能松劲。这是之前查出来的。”

资料上，一连串深夜的刷医保卡记录，时间密集，金额扎眼。“这是某村卫生室村医王强（化名），非常规时段高频刷医保卡结算，系统比对亮了‘红灯’。”刘玲说。

▲10月20日，綦江区，工作人员正在綦江区纪委监委大数据办案中心内忙碌。记者 齐岚森 摄

“光靠人盯，盯不过来。现在靠大数据。”她解释道：“区纪委监委依托‘綦数参战’数字赋能实验室，搭建医保领域监督数据模型，对海量医保结算数据开展穿透式比对分析。系统筛查发现该村卫生室医保交易数据异常，收到预警后，区纪委监委第一时间联合区医保局启动核查。”

王强的案子，就是通过这套数据模型筛选比对出来的。经查，王强所在的村卫生室医疗账目混乱，存在串换药品、违规使用医保卡结算等问题；王强在城区开的药房，同样存在串换药品等情况。问题查实，区纪委监委给予王强党内警告处分。区医保局、区市场监管局同步作出处罚，没收违法所得并罚款5000元，解除王强经营的药房医保定点协议，3年内不得重新登记备案。

▲10月20日，綦江区纪委监委，纪检干部正在查阅资料。记者 齐岚森 摄

“要不是系统先亮‘红灯’，这个藏在深夜刷卡记录里的问题，靠常规检查很难这么快浮现出来。”吴健说。

集中整治还要“回头看”。检查组驱车来到王强案涉及的村卫生室。药房的医保结算终端亮着。检查组抽出处方台账，一页页翻。刘玲仔细核对药品出入库记录和货架上的药品批号。

“这几笔刷卡，现在都有门诊记录对应了吗？”

村卫生室现任负责人把处方和台账推过来：“每一笔都对得上。药品出入库也重新盘过了。”

吴健随机拿起一盒药，扫码，“追溯信息完整，账实相符。”

刘玲的眼睛不仅仅盯着台账，她随机抽几笔医保结算数据，反向核对药品库存：“整改不能只看本子写得齐不齐。要看药盒扫不扫得出、账目对不对得上。今天这么查，踏实。”

智管系统

从单兵作战到协同联动，形成完整闭环

医药智管系统，是一条完整、形成闭环的“链条”。

在綦江区医保局的智慧医保驾驶舱，记者见到大屏上，可视化图表不断刷新。

▲10月20日，綦江区医保局，智慧医保驾驶舱。记者 齐岚森 摄

吴健介绍，根据纪委监委模型反馈的异常特征，医保局反向完善智慧医保驾驶舱的监管规则。双方通过数据互通、模型共建，实现“业务数据化—数据监督化—监督治理化”的完整闭环。目前，智慧医保驾驶舱已涵盖8个核心板块。慢特病“特制版”为全区慢特病参保人员建立“一人一档”。区卫生健康委牵头建设区域审方中心，通过全覆盖推行“系统预审+药师复审”模式，精准识别、及时干预拦截不合理处方、不合理住院医嘱，事后处方点评合格率提升至97%以上。

“从单兵作战到协同联动，从事后查处到数字预警、源头防控，治理效能在实践中不断提升。”綦江区纪委监委第八纪检监察室主任何永国说。

▲10月20日，綦江区，工作人员正在綦江区纪委监委大数据办案中心内忙碌。记者 齐岚森 摄

集中整治以来，綦江区纪委监委处置医保领域问题线索81件，已立案75人，给予党纪政务处分68人，追回医保基金1874万余元。同时，联动区公安局、医保局重拳打击“回流药”购销骗保典型案件，斩断跨多省市“回流药”流通链条。

“集中整治就是要坚决斩断伸向‘看病钱’‘救命钱’的黑手，让群众切实感受到全面从严治党就在身边、正风肃纪反腐就在身边。”刘玲说。

当天最后一站，检查组来到古南街道花坝村，村民赵兴芝正在村卫生室取药。

“管得严好啊。不用跑远路就能看病、方便得很，医生开药也规范，我们拿药心里踏实。”赵兴芝高兴地说。

来源：新重庆-重庆日报