写这个病例，是因为觉得典型，多种疾病的因素都集中表现在一位患者身上了。
【病例概况】
这是我们在义诊中遇到的病例。
30岁的男性，因为风湿性心脏病、心瓣膜病做了换瓣手术。
换瓣手术前，有心律失常，是心房颤动；还得过脑梗死，发过癫痫。
手术后，心瓣膜换了机械瓣，要抗凝治疗，就一直吃着“华法林”这种抗凝药。
因为换的是机械瓣，所以一定要吃这种抗凝药，否则会长血栓。
关于抗凝
其实，早先房颤的时候就应该吃抗凝药。
患者手术前就有房颤，得过脑梗死，和房颤有关。因为房颤病人发生脑卒中的机会是正常人的5倍，所以房颤的时候就应该抗凝。患者的癫痫，就是继发于脑梗死的。
疾病也都是一环扣一环的。
吃华法林抗凝，又怕出血，所以是要监测一项凝血指标——凝血酶原时间的国际标准化比值，写成英文缩写就是“INR”。一般要求控制在2~3。这位患者一般都控制1.8～2.4。
照这样过着，手术后一年多病情都还平稳。
【病情突变】
可是，就在我们义诊的前夜，病人因为“剧烈头痛、左侧肢体偏瘫”到县医院急诊。
一问病史，患者2月前曾经因为癫痫发作跌倒，头部受到轻微磕碰，以后出现头痛并逐渐加重，左侧肢体活动出现障碍。这几天突然明显加重，出现剧烈头痛，左侧肢体偏瘫。
照个头颅CT。
头颅CT的结果，巨大右额颞顶侧硬膜下血肿，脑室受压，中线移位，大脑镰下疝。
这个太术语了，就是右侧的硬脑膜下出血了，出血量大，压迫到脑组织，都把脑组织挤歪了，挤到对面去了，一部分脑组织被挤出了正常的位置。
这样就很危险了，这说明颅内（脑壳里）的压力很高。脑组织受压会缺血坏死，水肿还会压迫其他的脑组织，压迫到重要部位，生命中枢，人就不行了。
怎么办？
要尽快手术把颅内血肿里的血液引流（放）出来，减压。
当地的县医院做不了手术，转院也不方便，知道义诊的专家第二天一早就到，病人就留下了。
【准备手术，出了状况】
义诊时，天坛医院神经外科的专家看了病人，意见是尽快手术，否则会有危险。可是，病人前面吃着抗凝药呢，尽管当天没吃。
这时候，当天早晨查的凝血指标报告也出来了。
结果出乎意外，INR 5.46。比平时吃药控制的高水平，高了1倍还多。
不光达不到手术要求的1.5以下，就是按照控制的上限标准3也是大大超过了，出血风险明显增高！
怎么办？
对抗！华法林抗凝INR异常增高的拮抗——维生素K。
华法林这个抗凝药，之所以能够抗凝，是通过对抗身体里的维生素K的。
因为维生素K可以参加合成身体里的一些凝血因子，比如凝血酶原。华法林对抗了维生素K，凝血因子的生成就减少了，凝血的能力就降低了，表现出来，就是凝血的时间过程延长了。
既然华法林对抗维生素K，那就增加维生素K来对抗。所以，对于华法林引起的凝血异常，通常是用维生素K来对抗的。
说句题外的话，一般的老鼠药像毒鼠强之类的也是用的这个原理。所以，这类鼠药中毒的解救也是给予维生素K。
话归正传。
发现病人INR异常升高后，医生就给病人用了维生素K。
凝血异常怎么来的？
可是病人的凝血指标INR怎么就高了呢？换句话说，药物的作用怎么就突然变强了呢？
再次追问病史。
患者在病情加重前几天曾经腹泻，就自行服用了土霉素。
这下子就明白了。腹泻、吃土霉素引起来的。
腹泻可以影响饮食，土霉素可以抑制凝血酶原活性。土霉素可以杀死肠道的细菌。而肠道里的细菌是可以合成维生素K的。所以，不要小瞧肠道的细菌。
肠道正常的菌群是与人体的正常生存状态是密不可分的。肠道菌群要是失衡，在华法林抗凝的患者会增加出血风险；一般的患者肠道的屏障保护作用就会减弱，致病的细菌可以冲通过肠道进入血液，发生其他部位的感染，这在医学上叫做肠道菌群的移位，有些肺部感染就是这样引起的。肠道菌群异常还会影响人体的代谢，和很多疾病的发生都有关系，像糖尿病、肥胖。所以，腹泻的时候，也不能随便就吃抗生素的。
这个情节，也可以解释患者为什么病情会突然加重。
脑袋里硬脑膜下的血肿（硬膜下血肿）一般在外伤后出现，这个病人当初起病就是癫痫发作时头部受到轻微磕碰。要是一般人可能不会怎样，可是这个病人吃着抗凝药呢。可病情明显加重的时间是在吃了抗生素之后，就不得不让人怀疑是吃抗生素引起了凝血异常，更加重了出血。
【手术】
再回到这个病人。
在给了第一次维生素K后3小时的时候，患者的INR降到了2.73。于是，为了尽快达到手术标准，就再次给予了维生素K。
到第二次给药后2小时再查，INR降到了 1.38。
INR小于1.5，可以手术了。
于是，进手术室，硬膜下血肿清除手术。
手术过程中，出血的情况还是要活跃一些。但是医者操作熟练，术程顺利。
患者平安。
手术停用抗凝药的另一种风险
其实，在这个病人的治疗过程中还有一个风险，就是停用抗凝药、促进凝血会给病人带来血栓形成、栓塞的风险。因为患者是换了机械瓣的，一旦不抗凝，就很容易形成血栓，血栓脱落栓塞，一样有风险。所以这是患者要做手术面临的另一个风险。医生有担忧，患者和家属也要承担风险。
我们告知了患者和家属。患者和家属异常坚决，做手术，哪怕失败也要做。这使医生坚定了信心。
【回顾，小结】
风湿性心瓣膜病、房颤患者，换瓣术后，都是要抗凝治疗的！
否则容易发生血栓，脑梗死，就像这位患者，心瓣膜病、房颤导致脑梗死，继发癫痫。
继发性癫痫是脑梗死的后果，并且给华法林抗凝带来隐患，出血风险。
服华法林抗凝药期间，需要监测INR，并且最好保持在2~3的水平，这样血栓和出血的风险都小。
华法林这个药和许多食物、药物都有相互作用，容易影响疗效，服用抗生素杀灭肠道细菌也会使药物作用加强，导致出血的风险。
服用抗凝药、抗血小板药物的患者，一定要注意避免外伤，防止磕碰，以免引起出血，尤其是重要部位出血，还要注意观察身体的出血情况。
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