坏死性筋膜炎——“食肉菌”感染

坏死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis），由于感染组织坏死的速度进展较快，并且伴有严重的全身症状，因此也被称为“食肉菌病”，治疗不及时有着较高的死亡率。

坏死性筋膜炎是侵袭性皮肤和软组织感染（SSTI）的一种亚型，可导致肌肉筋膜和皮下组织坏死。这种感染通常沿着筋膜平面传播，该平面的血液供应不足，最初不影响其上方组织，可能会延误诊断和手术干预，导致感染隐匿地扩散。感染过程可以迅速扩散，导致筋膜、周围筋膜平面感染，并引起上下皮肤、软组织和肌肉的二次感染。

坏死性筋膜炎可能发生在任何侵入性损伤之后，即便是非常小的损伤。致病细菌通常是混合多种菌的感染，并且会产生气体。

病因和病理生理

坏死性筋膜炎可以由多种细菌引起，其中A群链球菌（GAS）是比较常见的致病菌，通常称为链球菌坏疽。其他可以引起这种病的细菌包括金黄色葡萄球菌、弧菌、梭菌属和混合细菌等。

感染通常始于皮肤的破损，可能是非常小伤口，比如锐器伤，甚至是蚊虫叮咬的小伤口，手术后切口感染也可导致，甚至是不破皮的钝性创伤亦可发生。一旦细菌进入皮下组织，它们会迅速繁殖并分泌毒素和酶，破坏组织并抑制免疫反应。

临床表现

局部感染症状：

• 感染部位皮肤变红或者其他颜色，表现为快速扩散的红色小肿块。

• 感染组织出现肿胀，并形成非常疼痛的瘀伤状区域，该区域迅速生长，从出现到严重的扩散有时不到一个小时。

• 然后局部出现水泡、肿块、黑点或其他皮肤病变。需要警惕的是，与这些病变的外观相比，患者的疼痛感往往是不成比例地严重。

• 感染区域的供血出现问题，可导致局部组织坏死。因为缺血和感染，其中心会变得黑暗、暗淡，最终随着组织坏死而变黑。这个过程中皮肤会破裂并渗出液体，并且会伴有臭味，而且皮下会有气体产生

全身症状包括：

发烧、呕吐、如恶心、腹泻、头晕和全身不适，这些可能在疾病过程的早期就会出现。出现这些症状的原因主要是细菌产生的毒素通过血液循环影响到了其他器官。如果还不能及时治疗，细菌会扩散至全身各处，则会引起严重的低血压和败血症，从而进入感染性休克阶段，有生命危险。

这些全身症状往往在感染后可能很快就会出现，因此需要尽快去医院就诊。

诊断

临床表现：皮肤变色、水疱、渗出、坏死、可触及的皮下气体产生的捻发感等。

LRINEC评分：可以计算LRINEC评分来帮助评估风险。这个评分使用实验室值，包括C-反应蛋白、白细胞计数、血红蛋白、钠、肌酐和葡萄糖水平等。

影像学：X线、CT或MRI，可发现沿筋膜平面的气体和液体积聚，尽管这些发现可能较晚出现，或者有些患者并不会出现。

手术探查：通常在手术探查期间做出明确的诊断，这可能显示筋膜和其他组织的坏死。

冰冻切片活检：紧急冰冻切片活检可以帮助在早期病例中确认诊断。

细菌培养和敏感性：可以对感染组织、渗出液进行细菌培养和药敏试验，以确定致病细菌并确定适当的抗生素敏感性。

治疗

• 手术清创：这是最主要的治疗方式，包括清除所有坏死、感染和受损组织。通常需要多次手术才能清除所有受影响的组织。只有手术切除感染坏死组织才能有效的防止细菌进一步扩散。

• 抗生素：抗生素也是必要的治疗方式，怀疑坏死性筋膜炎时，即可开始高剂量静脉抗生素治疗。常规方案包括联合使用多种抗生素以覆盖广泛的细菌，直到确定具体的致病菌。

• 抗休克治疗：由于感染性休克和脱水，患者通常需要积极的液体复苏。监测和支持器官功能至关重要。

• 疼痛管理：由于该病情伴随剧烈疼痛，有效的疼痛管理是必要的。

• 高压氧疗法（HBOT）：这可以作为辅助治疗。HBOT涉及在加压房间或舱内呼吸纯氧气，可以帮助阻止某些类型的厌氧菌感染扩散。

• 静脉免疫球蛋白（IVIG）：可以给予IVIG以中和细菌毒素，特别是在由链球菌或葡萄球菌引起的感染中。

• 重症监护：对于病情迅速恶化的患者，需要在重症监护室进行生命维持和治疗。

• 重建手术：在控制感染后，可能需要进行重建手术以修复或更换疾病损伤的皮肤和组织。

坏疽性筋膜炎的预后取决于多个因素，包括患者的整体健康状况、诊断的速度、治疗开始的快慢以及感染的侵袭性。当治疗及时而积极时，生存机会显著提高，但该病仍可能导致长期并发症或残疾，因为组织受损严重，后续很难完全恢复。

即使经过治疗，死亡率也可能很高，高达20%到30%，在诊断或治疗延误的情况下可能更高。幸存者可能需要进行长期的康复，并可能遭受截肢、瘢痕和功能障碍等长期影响。早期识别和治疗是改善预后最关键的因素。

预防

想做到完全不发生是很困难的，也就是一级预防很难办到。日常能做的就是提高免疫力，保持一个良好的身体，并且注意皮肤卫生。

更重要的是需要早期诊断、及时的外科和医疗治疗以改善预后。改善预后的关键在于快速诊断和立即积极的治疗，包括手术清创和抗生素。