北京
前几天，一位高血压患者来复诊。
40出头的男性，一级高血压水平，检查下来心电图正常，心脏超声测值除了左心室舒张减低外其他都正常，颈动脉超声没有异常，没有微量白蛋白尿，评估下来，没有“靶器官”损害。因为是舒张压也就是低压高为主，心率也偏快，给他处方了“左氨氯地平2.5mg每日1次，比索洛尔2.5mg每日1次”。服药后在家自测血压正常，脉率也控制在每分钟70次左右，复诊时测血压也正常。按一般情况，就是继续服药了。
可患者说，他家一个亲戚，吃的是奥美沙坦，说奥美沙坦好，要求换成奥美沙坦，问行不行？
行。没啥不行的。只是从降压角度来说，“沙坦”类药物一般不首选和“洛尔”类β阻滞剂合用，因为作用有重叠的地方。
所以就来谈谈，临床医生一般会如何选择降压药？
从降血压的角度说，六大类一线降压药，首选哪一类都可以，因为首要的是要降血压。
研究下来，六大类降压药里，先前的五大类单药降压幅度差不多，新一类药沙库巴曲缬沙坦降幅最大。可以理解，里面有两种药物成分。但药物作用各有特点，病人病情也有不同，具体选起来还有些讲究。按照药物的主要作用点，这六大类降压药又可以归为四类，很巧，按照英文字头，正好是A、B、C、D四类。
A，就是血管紧张素系统抑制剂之类的，包括“普利”类，“沙坦”类，沙库巴曲缬沙坦大范围也可以归到这一组。需要提醒的是，这里虽然是三大类药，但一般不合用，尤其是沙库巴曲缬沙坦，禁忌和“普利”类药物合用，因为有可能引起严重的不良反应。
B，就是β受体阻滞剂，“洛尔”类的药物。
C，钙拮抗剂，常用的是“地平”类药物。
D，利尿剂。
A、B、C、D这四类降压药，任何一组都可以作为首选使用。
具体到患者病情和药物特点，临床医生会如何选择？
选一种降压药。
一般临床首选的是，地平类，C类；或者血管紧张素系统抑制剂，A类，就是“普利”、或者“沙坦”、或者“沙库巴曲缬沙坦”。
- “地平”类降压药（C），价廉物美，没有绝对禁忌证，和其他类降压药的任一类都可以组合，肾功能不好的患者也可以正常使用。
- “普利”、“沙坦”类（A），有糖尿病、肾损害、心肌肥厚的高血压患者首选，但是有肾动脉狭窄、肾功能明显减退的患者就要慎用了。
沙库巴曲缬沙坦（A），因为是两种药物成分做成一体的药，所以单药的降压作用比其他五大类都强。并且因为还有增强利钠肽系统的作用，对心功能不好的患者就更有利。
- β受体阻滞剂（B），对于中青年、舒张压增高为主、心率过快的高血压，也常常作为首选，但对于老年人，一般不建议首选。
- 利尿剂（D），早先吲达帕胺单药用的比较多，现在临床上一般是和其它药物组合。其实，利尿剂降压作用挺强，难治性高血压，就得是加了利尿剂还降不下来才叫“难治”。可是，利尿剂对糖、脂代谢有些影响，会升高血尿酸。现在高尿酸血症的高血压比较多，降压药也多了，利尿剂就排后了。可利尿剂有效、便宜，在药物资源不充裕时也常常用作单药治疗。
选两种降压药：
常用的药物组合是：
- “地平”类+“普利”类、或者“沙坦”类、或者沙库巴曲缬沙坦，就是C+A：
- “普利”类、或者“沙坦”类、或者沙库巴曲缬沙坦 +噻嗪类利尿剂，就是A+D
- “地平”类+利尿剂，C+D
- “地平”类+“洛尔”类，C+B
两种药联合，可以分别吃两种降压药，或者吃单片复方制剂，有单片复方制剂的首选单片复方制剂。
单片复方制剂：就是一片药里有两种或三种降压药成分。一般是两种降压药的组合。
像C+A，就有缬沙坦氨氯地平片、培哚普利氨氯地平片、氨氯地平贝那普利片、氨氯地平氯沙坦钾片等。A+D，有各种沙坦和氢氯噻嗪的组合，比如缬沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、替米沙坦氢氯噻嗪、奥美沙坦氢氯噻嗪等，还有培哚普利吲达帕胺片。
用单片复方制剂的好处是，服用简单，1片药两种降压药成分，1片搞定。这样比较容易坚持，在医学上说是“依从性好”，坚持服药疗效才好。如果吃两种降压药各吃1片，往往吃着吃着就停掉一种，依从性不好，降压作用就保证不了了。
三种药、四种药联用，可以在两种药的基础上进一步组合，就可以是A、B、C、D三种或四种降压药的组合了。
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