上海
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5个表讲清楚
撰文 | 吕雄
室性心律失常在临床上十分常见，其既可以发生在结构性心脏病与遗传性心律失常综合征患者，也可见于心脏结构正常的人群。不同类型的室性心律失常对患者的影响不同，有的预后良好，有的可致明显心悸与黑矇，甚至心脏性猝死。
不同类型室性心律失常的治疗原则[1]
▌室早、非持续性室速治疗建议：应评估该心律失常是否影响患者的预后和临床症状的严重程度，在积极去除诱因和对基础疾病治疗的前提下进行治疗，推荐的治疗原则详见表1。
表1 室性早搏、非持续性室性心动过速的治疗建议
图源：抗心律失常药物临床应用中国专家共识
▌加速性室性自搏心律：应积极治疗原发病，如血流动力学异常，处理同持续性室速。
▌持续性单形性室速：（1）急性期治疗：预防持续时间长或合并血流动力学异常而影响患者的预后，在明确病因并积极治疗病因的基础上，终止心动过速；（2）发作终止后或反复发作：预防再次发作。具体的治疗推荐详见表2。
表2 持续性单形性室性心动过速治疗建议
图源：抗心律失常药物临床应用中国专家共识
▌多形性室速：
（1）LQTS合并TdP：
①.遗传性LQTS伴TdP：纠正低钾；β受体阻滞剂特别是普萘洛尔是首选药物，推荐最大耐受量，静息心率可考虑维持在50~60次/min；利多卡因及美西律对LQTS（尤其是3型）有效；药物治疗后仍有发作考虑植入型心律转复除颤器（ICD）。
②.获得性LQTS伴TdP：寻找并纠正病因和诱因；静推及静滴硫酸镁；血钾维持在4.5~5.0mmol/L；心动过缓或长间歇：临时起搏，给予异丙肾上腺素或阿托品；如果基因检测到致病突变：临时起搏、β受体阻滞剂或利多卡因。
（2）QTc间期不延长患者的多形性室速：纠正病因和诱因，包括血运重建。急性发作期给予β受体阻滞剂和胺碘酮，无效时应用利多卡因或尼非卡兰。评价ICD指征。
（3）短QT间期合并多形性室速：发作时电复律；奎尼丁减少及预防发作；长期治疗考虑ICD。
（4）其他类型多形性室速：
①.短联律间期多形性室速：血流动力学不稳定或蜕变为室颤需即刻电复律；血流动力学稳定时首选静推维拉帕米，无效时给予胺碘酮；长期治疗首选ICD，口服维拉帕米、普罗帕酮或β受体阻滞剂预防复发；反复发作时推荐对可触发室速的室早进行消融。
②.Brugada综合征和早复极综合征并多形性室速：首选直流电复律，电风暴时给予异丙肾上腺素，奎尼丁可减少发作，ICD可预防猝死，部分患者基质消融有效。
③.儿茶酚胺敏感型多形性室速：首选β受体阻滞剂，至最大耐受量；可予普罗帕酮辅助。仍有发作行左心交感神经切除，必要时ICD二级预防。
▌室颤/无脉性室速：心脏骤停时最常见的心律失常，表现为突然意识丧失和大动脉搏动消失，持续4min以上可造成大脑功能不可逆损伤，应立即进行心肺复苏术（CPR），早期正确处理增加患者存活的机会，具体处理详见表3。
表3 心室颤动/无脉室性心动过速急诊处理治疗建议
图源：抗心律失常药物临床应用中国专家共识
▌室速/室颤风暴：严重的心律失常，可引起心脏性猝死，采用综合措施紧急处理，详见表4。
表4 室性心动过速/心室颤动风暴急性期治疗建议
图源：抗心律失常药物临床应用中国专家共识
室性心律失常急诊处理静脉用药[2]
临床应根据基础心脏疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。若静脉应用的抗心律失常药物疗效不满意，应考虑选用的药物是否恰当、剂量是否达标。不建议短期内换用或合用另外一种抗心律失常药物。联合应用的原则为单用一种抗心律失常药物无效时考虑加用另外一种作用机制不同的药物。室性心律失常急诊处理静脉用药见表5。
表5 室性心律失常急诊处理静脉用药
参考文献：
[1].抗心律失常药物临床应用中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2023, 51(3) : 256-269。
[2].室性心律失常中国专家共识基层版 [J] . 中华心律失常学杂志, 2022, 26(2) : 106-126。
本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：江波
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