麻醉诱导期发生严重过敏性休克，该怎么办？

*仅供医学专业人士阅读参考

一起学习！

肾上腺素是全身性过敏反应的第一个也是最重要的治疗措施，一旦识别为全身性过敏反应就应使用，以防进展至危及生命的症状，对于症状或体征符合全身性过敏反应前兆的患者，如果临床高度怀疑全身性过敏反应，即使没有满足正式的诊断标准，也应给予肾上腺素。

该药可减少肥大细胞的介质释放，防止或逆转上、下呼吸道的气流阻塞，以及防止或逆转心血管衰竭。

肾上腺素的治疗性作用包括以下：

●α-1肾上腺素受体激动剂作用–增加血管收缩，增加外周血管阻力，并减少黏膜水肿(如上气道的黏膜水肿)。

●β-1肾上腺素受体激动剂作用–增加心脏收缩力和心脏变时性。

●β-2肾上腺素受体激动剂作用–增加支气管扩张，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞的炎症介质释放。

关于静脉推注剂量：

请注意，对于全身性过敏反应，剂量是在心搏骤停中所用静脉给药肾上腺素剂量(高级心脏生命支持)的1/10或更少。给予0.5ml-1ml（0.1mg/ml）(即最多为注射器总容量的1/10)可提供50μg-100μg的剂量，给药持续1-10分钟，然后观察至少3分钟再考虑重复给药。

通常，在单剂注射后可观察到有效反应，从而为准备输注提供了足够时间。如果患者在首剂给药后仍然存在严重低血压，或者心率和血压均无明显改善，则以同样方式给予第2剂。

一旦可进行持续输注，则应停止静脉推注并改用为逐步调整输注量。

关于持续输注速率：

以0.1μg/(kg·min)[范围：0.05μg-0.2μg/(kg·min)]的速率开始静脉输注肾上腺素，每2-3分钟增加0.05μg/(kg·min)，直到血压和灌注改善。

最大剂量尚属未知，对每位患者来说都是不同的，但很少有患者需要超过1μg/(kg·min)的剂量。

休克状态的机体代谢往往出现：代谢性酸中毒、呼吸性碱（酸）中毒、高钾血症。

但本例患者为什么发生低钾血症？

● 休克时因有效血容量减少（可能是心排血量减少或血管舒张）引起交感神经和肾素-血管紧张素醛固酮系统活性增强，增加了儿茶酚胺和醛固酮水平。儿茶酚胺通过激活β肾上腺素能受体使钾离子向细胞内转移，同时醛固酮刺激钠离子的重吸收促进钾的排泄。

● 休克时的容量复苏也会使血液稀释、血钾下降。复苏时使用的儿茶酚胺类血管活性药物同样会使钾向细胞内转移。

● 休克复苏时的纠正酸中毒也会使钾向细胞内转移。

但需要注意的是补钾不宜过急，需根据电解质监测结果及潜在原因综合分析，如碱中毒或过量的β肾上腺素能受体刺激所导致的K+转移，当病因纠正后，低钾即可恢复；而纠酸，血钾则可能进一步下降。盲目头痛医头，脚痛医脚是不可取的。

全身性过敏反应多发作迅速、逐渐加重，然后完全消失，尤其是在恰当治疗后。

然而，一些全身性过敏反应消退并在数小时后复发，或者数小时甚至数日内没有完全消退。

全身性过敏反应有4种公认的时程模式：单相性、持久性、难治性及双相性。

单相性全身性过敏反应 — 单相性全身性过敏反应最常见，估计占所有发作的80%-94%。通常在症状出现后数小时内达到高峰，之后会在数小时内自行消退或在治疗后消退。

持久性全身性过敏反应 — 持久性或持续性全身性过敏反应持续数小时至数日，无明显完全消退。确切占比尚不清楚，不过并不常见。目前的文献仅有病例报告和小型病例系列研究。一些专家建议症状应持续至少4小时。

难治性全身性过敏反应 — 难治性全身性过敏反应可定义为：尽管恰当给予肾上腺素和对症治疗（如静脉补液治疗低血压），全身性过敏反应症状仍持续存在，一个专家组建议该词用于至少给予3剂肾上腺素或开始输注肾上腺素治疗的反应。

双相全身性过敏反应 — 双相反应的特征为初始反应符合全身性过敏反应的诊断标准，之后会有1小时或以上的无症状期，随后在未再次接触抗原的情况下复发符合全身性过敏反应诊断标准的症状。据报道，双相反应与一系列过敏原相关，包括摄入、注射和静脉使用的物质，以及特发性全身性过敏反。从第1次反应消退到第2次反应开始的时间范围从1小时到长达48小时。

明确为持久性全身性过敏反应的患者必须接受长期的观察和治疗或者入院治疗。

相比之下，双相全身性过敏反应的不确定风险带来临床困境。2020年美国实践准则的更新版建议，由于初始症状严重(即，存在低血压)或需要超过1剂肾上腺素来治疗初始症状的患者出现双相反应的风险更高，应该观察更长时间，但没有具体说明观察时长。

我们建议将这类患者收入观察室或住院。这类患者我们通常观察至少24小时，但具体时间可视危险因素及与急诊医疗服务的距离而定。

对于全身性过敏反应治疗成功后的最佳观察时长目前尚未达成共识，各研究得出的结论不同，从初始症状消退到12小时不等。

所以针对本例患者，我们在患者生命体征稳定后，术后仍带管送到外科监护室进行观察，并且外科监护病房也是按照发生双相过敏反应的可能进行的准备（肾上腺等）。

术后第二天，进行随访，患者生命体征平稳，对答可，全身皮疹已消失。肝肾功能等化验检查无明显特殊。

关于此病例进行的讨论，首先过敏性休克的诊断（基于临床症状和体征）是明确的。如何进行正确抢救应该是讨论关键。

至于过敏源是什么，围术期的用药，包括抗生素（头孢唑林）、丙泊酚、罗库溴铵，都有发生过敏的相关报道，不能排除。本病例怀疑罗库溴铵发生过敏的可能性大，只是基于主观综合判断，并没有客观依据。

其实事后回想，患者在麻醉诱导前HR 111次/分，有创动脉压95/56mmHg，SPO2 95%，当时只是主观考虑患者紧张引起，并未进行其他方面预判，所以，是不是此时已经发生了过敏反应的先兆症状，已不得而知。

如果要做到闭环管理，术后进行过敏源测试是必须的。遗憾的是由于各种原因，患者并没有进行过敏源测试，就出院了。

全身性过敏反应是一种可能致死的急性多系统综合征，由肥大细胞和嗜碱性粒细胞来源的介质突然释放进入循环引起。

最常见的原因是对食物、药物或昆虫叮咬的免疫反应，但所有能使肥大细胞或嗜碱性粒细胞突发全身性脱颗粒的物质或因素，也可通过非免疫机制诱发全身性过敏反应。大多数人类全身性过敏反应的机制涉及IgE。

在IgE介导的全身性过敏反应中，肥大细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞的活化导致释放预先合成的炎症介质，包括组胺、类胰蛋白酶、糜酶、肝素、组胺释放因子和血小板活化因子(PAF)。细胞活化也会刺激脂质衍生介质的产生，如前列腺素和半胱氨酰白三烯。

人类主要的休克器官是心脏、肺和血管，死因分为循环衰竭和呼吸骤停。

顽固性过敏反应的病理生理学可能是炎症介质持续释放、循环肾上腺素不足（通常是由于剂量不理想、循环血容量减少或不太常见的快速过敏反应所致；）的结果。在严重反应中，相当于循环血量三分之一的血浆外渗可在数分钟内发生，即使在没有临床明显血流动力学损害的情况下，静脉回流也可能受损。

本例患者生命体征监测有持续低血压和心动过速，并伴有明显的全身皮疹表现。

准确判断与快速治疗是围术期过敏反应发生后的关键。所以尽早寻求更多人手帮助，将事半功倍。

全身性过敏反应是临床诊断，不能等待实验室确认后再开始治疗。即便观察到的症状其原因未明，也应启动全身性过敏反应的治疗。

有时通过证实血清或血浆总类胰蛋白酶或者血浆组胺水平升高，可以回顾性地支持临床诊断。但治疗患者的临床医生无法立即获得这些检查的结果，而且这些介质水平升高在全身性过敏反应患者中并不普遍存在，所以诊断标准未纳入介质检测。

尽管存在这些局限性，但发现类胰蛋白酶(血清或血浆)或组胺(血浆)水平升高则表明该事件为全身性过敏反应，可帮助排除突发重度心肺症状的其他原因。

如果需要采样，则应在症状出现后不久便采集血样，以用于检测这些肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质，这点至关重要，因为这些介质的升高是一过性的。

总结：

对于麻醉医生，仔细询问病史，并对术前患者的生命体征状况进行全面考虑，不能主观臆断；学会正确判断和处理过敏性休克至关重要，关系患者预后。

对于患者，了解全身性过敏反应的症状，以便知道何时该寻求帮助，了解自己的过敏源，并在下次手术时告知您的医生。

围术期未知药物引起的过敏性休克，术后患者生命体征稳定一周后进行过敏源检测不仅对临床医生进行药物追溯，而且对患者是至关重要的。

但是在临床实践中，很多时候，为了规避麻烦，很少去做这件事。而如果再次发生类似危急情况，将是不可原谅的。所以这需要医生积极主动和患者沟通，及时进行检测，明确过敏药物。

本文来源：麻醉微学堂

责 任编辑： 江波

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查