《汤液经法图讲记1》第七讲: 黄连阿胶汤是泻心还是补心？

【原文发表于2021年5月8日】

上一期我们讲了安宫牛黄丸的补泻特点，简单来看就是“辛苦除痞”，具体一点就是苦泻心为主，辛补肝为辅。从第二期讲桂枝汤开始，到三黄泻心汤、栀子豉汤，再到安宫牛黄丸，大家可以感觉出来，安宫牛黄丸是最复杂的一个组方了，不仅中药品种多，而且药味多。

说到这，我们稍微跑题一下，大家都知道，我们经常说“这个方子有6味药”，一般指的就是中药的品种数，这个方子有6种中药组成。但实际上如果从真正的五味角度看，就不是6味，就需要合并同类项。

例如，现在的安宫牛黄丸由牛黄、麝香、黄连、黄芩、栀子、雄黄、水牛角、朱砂、冰片、珍珠和郁金组成，不算金箔，一共是11个中药。但是从真正的药味上看，只有苦、辛、咸、酸4种，以苦味和辛味为主。

按照这个思路，桂枝汤是辛、酸和甘3种，三黄泻心汤是苦和咸2种，栀子豉汤是苦和酸2种。所以，4种药味组成的方子，已经算是比较复杂的了，当然还有更复杂的，那就是五味俱全，以后我们会讲到。

好，为了加深大家的印象，今天我们再来讲一个心火病证的治疗方。

这个方子就是黄连阿胶汤。

黄连阿胶汤（图源“大家中医”的截图）

（一）

要说黄连阿胶汤，就要从它的功效主治说起。

黄连阿胶汤是干什么的呢？首先，我们来看看方剂学教材。在教材中，黄连阿胶汤属于安神剂，属于安神剂中的交通心肾类方剂。黄连阿胶汤的功效呢，也是“清热育阴，交通心肾”。这里面有2点需要展开来说。

第一，“清热育阴”这个功效描述，并不是很常见，最常见的同义词，叫做“养阴清热”。所以，什么养阴、补阴、滋阴、育阴，其实都是差不多的意思。中医药标准化工作里面，中药功效术语的标准化，也是很重要的一方面。为什么要标准化？因为处方用药是一个专业技术工作，需要“书同文，车同轨”，这样才能避免很多误解。

大家看看现在中成药的说明书就知道，内涵基本相同的同一个功效，描述方法可以有很多种，这就给临床合理用药埋下隐患，造成不必要的重复。虽然中医药是个体化的治疗，治疗方案可以个体化，但治疗理论应该是统一的，不宜个体化。

第二，“交通心肾”这个功效描述，也不是很常见，而且只对应于失眠心烦这一类疾病，也只有黄连阿胶汤、交泰丸等少数几个方剂具有这种功效，特定性非常强。与此类似的还有桂枝汤的“调和营卫”，小柴胡汤的“和解少阳”。能称得上“调和营卫”的，也就只有桂枝汤类方，能称得上“和解少阳”的，也就只有小柴胡汤类方。

这说明，这种功效描述的适用范围很窄，并不是这些方剂最本质的功效内涵。要搞清楚这些方子究竟是什么功效内涵，与哪些方子相同或相近，就必须要从这些词汇中走出来，用更为本质的视角来认识它们。

我们探索研究“汤液经法图”的目的，就是要用汤液经法图理论体系，把所有的中药方剂串起来，找到它们的本质内涵 。

中医药标准化工作（AI 生成）

好，接下来，继续分析黄连阿胶汤的本质内涵。

先来看黄连阿胶汤的主治症。在《伤寒杂病论》中，黄连阿胶汤用于治疗“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”。在《方剂学》中，黄连阿胶汤可治疗“心中烦，不得眠，多梦，口干咽燥，或汗出，或头晕，或耳鸣，或健忘，或腰酸，舌红，少苔，脉细数”。冯世纶的《解读张仲景医学》认为，黄连阿胶汤的辨证要点是“虚烦心悸不得眠，手足心热，或下利便脓血者”。黄煌在《经方100首》中认为，黄连阿胶汤方证的突出表现是“虚性的兴奋失眠”，其现代应用包括老人或热病后失眠、各种出血、下利脓血便、神经官能症、高血压病、膀胱炎、尿道炎、大肠炎、直肠溃疡、湿疹等皮肤病、慢性咽炎、慢性口腔溃疡、甲状腺机能亢进症、寻常型牛皮癣、小儿脑炎高热不退、室性早搏和顽固性失音等。

同时，我们看看《辅行诀》有关补心汤和泻心汤的主治症记载。

• 小泻心汤：吐血衄血，心中跳动不安。

• 大泻心汤：心中怔忡不安，胸膺痞满，口中苦，舌上生疮，面赤如新妆，吐血，衄血，下血。

• 小补心汤：血气虚少，心中动悸，时悲泣，烦躁，汗出，气噫，脉结。

• 大补心汤：心中虚烦，懊怔不安，怔忡如车马惊，饮食无味，干呕噫气，时或多唾，其人脉结而微。

这样一对比，我们发现，似乎黄连阿胶汤与小补心汤和大补心汤的主治症更为接近。比如说，小补心汤的“烦躁”，大补心汤的“心中虚烦”，都提到了“烦”，这是《伤寒杂病论》对黄连阿胶汤主治证的最主要描述，而大、小泻心汤都没有提到“烦”。再如，小补心汤的“汗出”、“心中动悸”，也出现在黄连阿胶汤的主治证中。

心烦失眠（图源）

但是，黄连阿胶汤的主治证，也有与小泻心汤和大泻心汤的相似之处，最典型的就是“下血”。《解读张仲景医学》、《经方100首》等资料显示，黄连阿胶汤可以治疗下利脓血便，甚至其他的一些出血证，这与大、小泻心汤记载中的吐血衄血和下血，非常接近。所以，黄连阿胶汤的五味补泻定位，不那么清晰。

实际上，如果我们只看大、小泻心汤和大、小补心汤的主治证，就会发现，其实两者本身就有相似之处。例如，小泻心汤的“心中跳动不安”与小补心汤的“心中动悸”，大泻心汤的“怔忡不安”与大补心汤的“怔忡如车马惊”。这说明，哪怕是相反的病证类型，也有可能表现出相似的症状。我们不能单纯依靠症状来用药，而是要综合各种病证表现，确定出病因病机，根据病因病机来用药。

请大家记住，中医处方用药的最本质依据，不是症状，而是导致症状的病因病机。单纯依靠症状来用药，会有误诊误治的风险。

那么，怎么判断病因病机呢？

这就需要多因素的决策，需要抓主要矛盾，需要从除了症状以外的信息入手，进行判断。

接下来，我们就试着分析一下黄连阿胶汤主治证的病因病机。

（三）

分析病因病机，就要回答：导致一个疾病的致病因素是什么，出现一组症状的核心原因是什么。回答了这些问题，就明确了病因病机。

黄连阿胶汤主治证的核心要素，是虚热，是一种虚性的病证状态。这种虚证，是与泻心汤所治疗的实热证状态所对应的。这一点，很多资料都有论述。比如说，黄煌在《经方100首》中提到的“虚性的兴奋失眠”。比如说，矢数道明称黄连阿胶汤“为泻心汤之虚证”，“兼有虚象而欲以泻心汤下之者为目标”。

虚证往往不是疾病的急性期，所以黄连阿胶汤常用于热病后期、慢性感染性疾病、老年人失眠、慢性咽炎等慢性疾病阶段。东晋时期的《肘后方》记载的黄连阿胶汤，“治时气瘥后，虚烦不得眠”，就是说，在流行性疫病好了之后出现的虚烦不得眠，也是一种恢复期的病证，而不是急性期的病证。

这一点，是黄连阿胶汤与三黄泻心汤、安宫牛黄丸最不一样的地方。

实际上，《辅行诀》里面就有黄连阿胶汤，只不过不叫这个名字，而是叫做“小朱鸟汤”，就是东青龙、西白虎、南朱雀、北玄武的那个朱雀，代表南方心火。怎么描述的呢？“治天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时下利纯血如鸡鸭肝者”。看看，既然是“心气不足”，总得补足吧。

所以，综合上述这些原因，我们就将黄连阿胶汤归为补心之方，与泻心之方相对。

敦煌遗书（图源网络）

那么，黄连阿胶汤的组方用药，是不是以咸补心为主呢？我们再来看一看。

黄连阿胶汤由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄和阿胶组成，在这里面，黄连为苦味药，黄芩为苦味药，芍药一般用白芍，是酸味药。鸡子黄就是鸡蛋的蛋黄，性味甘平，阿胶味甘。所以，从药味上看，黄连阿胶汤是“二苦二甘一酸”的配伍模式。

从“汤液经法图”上看，苦、甘和酸并不是某一个脏腑治疗方的固定搭配，与之接近的有以下几种情况：

其一，苦酸配伍。苦泻心，酸收心，苦酸配伍用于泻心火，栀子豉汤就是这样的配伍。但是，方中重要的甘味药没有纳入，这是不完整的。

其二，甘苦配伍。甘补脾，苦燥脾，甘苦配伍用于补脾土，治疗脾虚病证。同时，酸味为脾土之子肺金的补味，“子能令母实”，补肺金可以帮助补脾土。所以，这种模式是成立的，也符合方中甘苦为主，酸为辅的药味比例。

那么，这里治疗的脾虚病证，是什么样的疾病呢？对！就是饮食不化和下利！这一点我们在随后的脾土病证讲解时就会谈到，大家先记住，能食不能食，干呕不干呕，下利不下利，这是脾土病证的主要外在表现。

所以，黄连阿胶汤治疗下痢脓血和饮食不进，实际上就是“二甘二苦一酸”这种配伍用药模式，治脾土的体现。

除此之外，还有第三种方式，也是符合心火病证治疗的方式，即：二甘二苦化咸补心，一酸收心，治疗心虚病证。而这种模式，正是黄连阿胶汤治疗“虚烦不得眠”的本质原因，也是黄连阿胶汤与三黄泻心汤的本质不同。

从组方加减变化的上看，黄连阿胶汤与三黄泻心汤相比，去掉了清热凉血的大黄，增加了滋阴养血的白芍、阿胶和鸡子黄，所以，增加了滋阴补血的功效，减少了清热泻火的功效，这是一个功效的加减变化。但从“汤液经法图”角度看，由于给苦味药配伍了等量的甘味药，便激活了“苦甘化咸”的五味配伍转化，使得黄连阿胶汤的功效，由三黄泻心汤的泻心，直接转向了补心，这就不是功效的加减变化，而是治疗大方向的根本差异。

所以，黄连阿胶汤的“二苦二甘一酸”组方，通过苦甘化咸，实现了补心火的治疗目的。

换句话说，仅仅3味药，就让一个组方的治疗方向发生根本性的调转，这就是中药组方配伍的神奇和精妙之处！