《汤液经法图讲记1》第十讲: 不可不说的小柴胡汤

【原文发表于2022年2月6日】

小柴胡汤，经方中出镜率最高的名方之一，说到经方，就不能不说小柴胡汤。在《伤寒杂病论》的六经辨证体系中，小柴胡汤和解少阳，用于少阳病。那么，在“汤液经法图”中，小柴胡汤的五脏补泻特点是怎样的呢？

本节课，我们就来重点说说小柴胡汤。

小柴胡汤（手机截图）

（一）

小柴胡汤的组方，包括柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜和大枣。这其中，各个中药的主导药味，黄芩味苦，人参、甘草和大枣味甘，半夏和生姜味辛，这是比较明确的。但是，柴胡的主导药味是什么，还不太明确，是需要讨论的一个问题。

首先，柴胡不在二十五味药精中，所以不能直接确定主导药味。

其次，从《中国药典》的记载来看，柴胡为“辛、苦，微寒”，是一个兼具辛味和苦味的中药。从真实滋味上看，柴胡也确实具有微苦的味道。从功效上看，柴胡“疏散退热，疏肝解郁，升举阳气”，这应该是属于辛味药的功效，辛补肝升阳。从药材基源上看，柴胡是伞形科的植物，而伞形科的其他中药，包括当归、川芎、白芷、羌活、藁本、防风等，都是辛味药。所以，柴胡的辛味应该是没问题。

但是呢，柴胡不仅仅是一个辛味药，前面说了柴胡具有苦味，也具有微寒之性，所以，按理说应该具有一定的清热能力。但实际上，与黄连、黄芩、白术、地黄这样的苦味药相比，柴胡的功效显然是不同的，既不清心火，也不燥脾湿，也不补肾水，所以，苦味可能不是柴胡的兼味。

除了苦味之外，柴胡还可能兼有酸味。这是为什么呢？很简单，柴胡的最常见炮制品，往往都是醋制的，既然是醋制，肯定有酸味喽。《中国药典》说得很明确，醋柴胡“微有醋香气”。当然，这点证据还是不够的，除此之外，我们还有一个更强有力的证据，来源于《辅行诀》。

在《辅行诀》中，陶弘景对于阳旦阴旦汤，有过这样一段表述：“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱鸟者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主。此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也”。

看看，这段话里提到了柴胡，认为其为“扶阴之方”的主药。扶阴，意为补阴养阴，与升阳补阳相对立。如果升阳是阳，那么扶阴就是阴；如果升阳是火，那么扶阴就是水；如果升阳是木，那么扶阴就是金，总之，两者是对立统一的。所以，升阳之方的主药黄芪，与扶阴之方的主药柴胡，也应该是对立的。

《中国药典》记载的黄芪为甘味药，柴胡为辛、苦味药，单从这个药味记载的角度看，两者似乎都作用在脾土，并不存在对立关系。所以，我们需要大胆地再定义一下黄芪与柴胡的药味。

如何定义呢？还是锚定阳旦和阴旦。从时间上看，阳旦和阴旦就是太阳初升和将降，并不是正午和半夜，所以，从五行角度看，阳旦与木气更接近，阴旦与金气更接近。而从五味补泻上看，对于肝木，辛补木，甘缓木，酸泻木。对于肺金，酸补肺，辛散肺，咸泻肺。所以，辛补木与酸补金是对立的，一个向上升，一个向下降；辛补木合甘缓木与酸补肺合辛散肺也是对立的，一个向上升，一个向下降。考虑到甘味的黄芪具有类似辛补肝的补气升阳、行滞通痹功效，而柴胡也兼有辛味与酸味，那么，如果将黄芪定义为辛味兼有甘味，柴胡定义为酸味兼有辛味，就比较符合对立统一的规律了。

换个角度看，辛味和甘味的组合，既出现在脾土也出现在肝木，故黄芪主要用于脾土病证和肝木病证的治疗。临床上，黄芪用于脾气虚自不必说，但同时还能用于表虚自汗、半身不遂和痹痛麻木，这是不是就说明了其同时具有辛补肝的作用呢？

而酸味和辛味的组合，既出现在肝木也出现在肺金，故柴胡主要用于肝木病证和肺金病证的治疗。临床上，柴胡类方常用于少阳肝胆病证的治疗，而小柴胡汤也有咳嗽和便秘的治疗经验，这是不是就说明了其同时具有酸补肺的作用呢？

还有一个最经典的例子。日本在上世纪70年代开始了滥用小柴胡汤的风潮。在忽视药证相符的前提下，小柴胡汤制剂被长期用于慢性肝炎、慢性肝硬化、慢性肝纤维化等肝病的治疗，最终导致了间质性肺炎的不良反应。看看这个大事件里面的两类疾病，一个定位在肝，一个定位在肺，在“汤液经法图”里，这恰好是酸味与辛味组合同时出现的两个脏腑，符合我们对柴胡酸味兼有辛味的定义。

好，这是我们对柴胡主导药味的讨论。当然，因为中药五行分类法太过久远，也缺少有效传承，所以，这种讨论对不对，也还需要更多的观察和验证。

日本小柴胡汤造成间质性肺炎的报告

（二）

说完了柴胡，我们再来看小柴胡汤。

前面讲课时我们说过，小柴胡汤与大阴旦汤很像，区别在于，大阴旦汤中有芍药，而且甘草和半夏的用量也更大。而有没有芍药这件事，其实是一个很重要的区别点。原因在于，芍药是全方唯一一个酸味药（柴胡的酸辛之味有争议，暂且不算），缺少芍药就是缺少整个酸味，这会让整个方子的功效出现重大变化。

没有酸味，小柴胡汤的组方药味为“辛-甘-苦”的组合，这个组合很明显是一个脾土病证的治疗组合，但这种局限在脾土区域的配伍结构，可以解释小柴胡汤主治症里的“寒热往来”、“默默不欲饮食”、“喜呕”和“胁下痞硬”，但却很难解释“胸胁苦满”、“腹中痛”、“或渴”、“小便不利”和“或咳”。

有些人可能会说，脾乃后天之本啊，脾土会影响各个脏腑的功能滴。是的，没错，以前我们是这样说的。但是请大家注意，在“汤液经法图”里面，脾土就是脾土，是五脏阴阳升降的一个环节，它不具有影响各个脏腑的独特性。换句话说，任何一个脏腑都有影响其他脏腑的能力，不独脾土有。

而有了酸味，小柴胡汤就会变成“辛-甘-苦-酸”的配伍结构，这样的配伍结构就能产生更为广泛的治疗潜力。比方说，“辛-甘-苦-酸”中包含了“辛-甘-酸”，而后者恰好是肝木疾病的治疗用药选择，所以，这个组合可以用于肝木疾病。同时，“辛-甘-苦-酸”中包含“辛-酸”组合，而后者恰好是肺金疾病的治疗用药选择，所以，这个组合也可以用于肺金疾病。也就是说，酸味药加入之后，整个方子就有了朝向肝木（酸泻肝）或肺金（酸补肺）疾病治疗的趋势。当然，原来对于脾土疾病的治疗能力依然保留下来。

所以，我们认为，小柴胡汤应该含有芍药，与大阴旦汤类似，是一个具有肝木、脾土和肺金治疗潜力的方剂，而侧重点在补脾土和补肺金。

阳旦阴旦示意（图源网络）

其中的配伍机理可能是这样的：组方中的半夏、黄芩、生姜、人参、甘草和大枣，基本与泻心汤类似，用于治疗脾土病证并以泻脾为主。同时，配伍上柴胡的酸辛之性，芍药的酸性，再加上苦味黄芩（归经包含肺经，清肺热）与甘味甘草（归经包含肺经，止咳平喘）苦甘化咸的配伍转化，这就形成了“酸-辛-咸”的配伍结构，可以治疗肺金病证并以补肺为主。由于配伍了酸味药，所以原来的辛泻脾也会因为辛酸化甘而转向以甘补脾为主。如此一来，就形成了补脾土合补肺金的功效特点。

注意，上面提到的苦甘化咸，是我们在前面讲过的五味配伍转化的内容。黄芩这个中药，归肺经善于清肺火，甘草也能归肺经止咳祛痰，两者相伍就能苦甘化咸泻肺。但是呢，在二十五味药精中，黄芩为“水中木”，甘草为“土中木”，似乎都没有提示肺金的信息。这一点，留待思考。

好，这就是小柴胡汤补脾土合补肺金的配伍原理。现代临床上，小柴胡汤也常用于一些肺系疾病的治疗，例如咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、咳嗽变异性哮喘等。还有最经典的，在治疗新型冠状病毒肺炎的专方清肺排毒汤中，就包含小柴胡汤底方。

所以，从“汤液经法图”角度看，小柴胡汤（大阴旦汤）的五脏补泻特点是：脾肺共治，以补为主。当然，兼顾治肝。

本节课就讲到这，大家可以回去思考一下，大阳旦汤的五脏补泻特点是什么。采用本节课的分析思路，其实很容易就能得出结论。