北京
其实，冠脉CT造影和插导管的冠脉造影都是冠脉造影，只是一般把前一种叫做冠脉CT，应该是 冠脉CTA，A代表血管造影；后一种说成冠脉造影，算是约定成俗吧。
最近遇到两位患者，都是老年男性，都是因为怀疑冠心病做了冠脉CTA，都是报告重度狭窄，其中一位报告就是“重度狭窄”，在影像学上，重度狭窄是指75%以上的狭窄。另一位是报告是“80%狭窄”，也是重度狭窄了。接着，这两位患者都做了冠脉造影，插导管的那种，可结果却是迥然不同。第一位，冠脉狭窄99%，当场就做了球囊扩张、放了支架；另一位，冠脉狭窄只有20%，连中度都算不上。于是，两位患者和家属都有些不解。
同样是冠脉CTA重度狭窄，为什么冠脉造影的结果相差这么多？
这和两种检查方法的成像原理不同有关，之前的文章“CT发现冠状动脉严重病变，造影却不一样， 什么挡住了我们的视线？”里也有介绍。
插导管的冠脉造影，很直观。把导管插入动脉，送到冠状动脉开口的部位，注射造影剂，造影剂流过血管，整个过程实时显示，血管哪里狭窄了、堵住了，一目了然。要是不清楚，还可以从不同角度看，把血管拐弯的地方，被遮挡的部位显现出来，所以说这种冠脉造影方法是“金标准”呢！
冠脉CT造影就不一样了。那是在打了造影剂之后，CT机器里发出X线、快速地围绕着身体扫描心脏，产生的图像就相当于把心脏从上到下一层层切成“薄片”，这上面就有血管的影像。然后再把血管“对”到一起，血管的图像就拼接出来了。
我们的心脏不停地跳动，不停地收缩、舒张。在这种动态的情况下，心脏的影像、冠状动脉的位置会随着心脏搏动而改变。所以做冠脉CTA时，会用心电来触发控制。因为心电不同的间期，是带动着心脏收缩、舒张的。血管拼接的时候，也要按不同的时期。因此，做冠脉CTA时，心跳不能太快，因为心跳太快，收缩期、舒张期都太短，扫描来不及，有时候医生还会给患者吃减慢心率的药；也不能有心律失常。因为心跳要是乱了，图像里血管的位置就对不准了。我们这第二位患者，恰恰就是一位心律失常、室性早搏的患者。
冠脉CTA最好的作用是排除冠脉病变。也就是说，要是做出来没发现什么问题，那一般就可以排除冠状动脉有病变了。按医学上的话说，就是“阴性预测值高”。可要是有问题呢，判定狭窄程度上可能就不是那么准。
另外，有冠状动脉钙化的患者，也会影响对血管病变的判断，因为钙化影太强，也会影响对冠状动脉病变的判断。我们第一位患者血管上就有比较多的钙化。
结合临床做判断很重要。
我们一般的冠心病人，属于慢性冠脉综合征。这样的患者，典型的心绞痛有3个特点，一是胸前或颈部、下颚、肩部或颈部的紧缩感；二是体力活动相关；三是休息或含服硝酸盐药物5分钟内缓解。这第三条医生也常用来鉴别心绞痛。如果只符合两条，属于非典型心绞痛，要是只符合一条或一条都不符合，那即使有胸痛，也不属于心绞痛。我们这两位患者，从临床看就完全不一样。
第一位患者，平时上楼时会出现胸闷憋气、心慌不适，停下来休息后就缓解了。去医院急诊那天，是因为头天熬夜、上楼时又出现胸闷憋气，比平时严重了。体力活动后出现胸闷憋气不适，休息后缓解，很典型的心绞痛表现。一般像这样的患者，冠脉狭窄就比较严重了。
第二位患者呢？晚上没事坐着，突然一阵儿心慌，做心电图是室性早搏，平时活动也没有不适。一听就不像冠心病、心绞痛。真要是评估起来就是个中低危患者，患冠心病的概率低。
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