《三级医院评审标准（2025年版）》：新增脑损伤评价！

三、数据监测指标变革

医疗服务能力与质量安全监测指标调整

1.科室资源配置指标扩容

新增中医科、康复医学科、感染性疾病科的资源配置指标（如床位数占比、人员配比）。中医科床占比、可转换感染病床位占比。

细化重症医学科、麻醉科指标（如麻醉科医师与手术间比、重症医学科护士与床位比）。

要求三级甲等综合医院必须设置精神科和全科医学科。

2.新增医院运行与科研指标

新增科研转化金额（每百名卫生技术人员）。

增加信息化互通要求：医院信息平台需与省级全民健康信息平台共享数据。

新增病例组合指数（CMI）、四级手术占比等反映诊疗难度的指标。

3.医疗质量安全指标扩展

医院获得性指标从21项增至32项，新增：

输注反应（T80.x）；

用药有害效应（如抗菌药物、降糖药、抗肿瘤药等7类）；

血液透析并发症（T80.6/T82.7等）；

ICU导管相关感染（T82.7/T83.5）；

住院患者跌倒致髋部骨折（S72.0等）。

新增DRG相关指标：DRG组数、CMI、时间/费用消耗指数。

4.重点技术：人工智能/ECMO等限制类技术质控指标（2025版单列章节）

四、评审规则优化

新增数据核查机制：省级部门需对≥20%的指标进行数据真实性核查（多维度验证、还原数据路径），错误数据超10%则按违反前置要求处理。

1.数据核查

错误数据超核查量10% → 视为违反前置要求（2022版无此规定）

数据值误差≥10%或无法溯源即判定错误（2025版新增量化标准）。

2.评审周期与结果判定

保持4年评审周期，但等级判定标准调整：

甲等：符合率≥90%（原2022版未明确具体阈值）；

乙等：符合率≥80%；

丙等：符合率≥70%。（2025版明确分级标准）。

3.动态调整

规模类指标按"全或无"达标，连续指标需趋势改进（2025版细化则）。

五、政策导向解读

1. 减负形式主义：取消现场检查、禁用"千分制"，落实基层减负政策。

2. 强化日常管理：数据周期覆盖全评审期，杜绝突击迎检。

3. 突出公益属性：新增"十大功能定位"（如危重症转诊中心、突发事件救援中心等）。

4. 适配新法规：补充近2年新颁政策（如舆情管理、行风建设等）。

六、医院应对建议

1. 前置要求：优先整改床位超标、科室设置缺项、疾控人员配备。

2. 数据管理：建立全周期监测机制，重点提升病案首页质量与数据真实性。

3. 单病种质控：新增病种（如甲状腺结节、口腔种植术）需快速完善路径。

4. 限制类技术：开展AI、ECMO等技术的医院须专项质控备案。

七、重点专业与单病种质控指标大幅扩充

1.重点专业质控指标

从18项增至26项，新增专业包括：

疼痛专业、整形美容专业、健康体检管理专业；门诊管理、医院感染管理（独立章节）；脑损伤评价、放射影像、病理专业。

2.单病种（术种）质控范围扩展

从35种增至55种，新增病种如：

中高危患者静脉血栓预防、感染性休克早期治疗；

儿童白血病（急淋/早幼粒）、甲状腺结节手术；

精神疾病住院管理、HBV感染母婴阻断；

口腔种植术、复杂性视网膜脱离等。

八、重点医疗技术临床应用监管强化

1.国家限制类技术更新

新增人工智能辅助治疗技术、自体器官移植技术的质控指标。

细化ECMO、肿瘤消融、粒子植入等技术要求（依据国卫办医发〔2022〕6号）。

2.人体器官移植管理

新增器官捐献与院内死亡人数比例指标（潜在捐献者/实现捐献者）。

明确心脏、肺脏移植技术的独立质控指标（原为肝肾为主）。

九、数据采集与评审规则细化

1.数据采信原则

首次明确政策发布时间与数据统计衔接：新政策发布当年数据不计入，次年才采用。

连续监测指标：趋势向好可采用中位数/平均数；趋势恶化需采用最差值。

规模类指标（如护床比） 采用“全或无”规则（达标即符合）。

2.分步纳入指标

各省可酌情选择指标，但纳入数量不得低于总指标的60%，且必须包含：

26个重点专业质控指标；

55个单病种指标；

国家医疗质量安全改进目标相关指标。

十、其他重要调整

术语与编码更新：疾病与手术编码采用《国家临床版2.0/3.0（2022汇总版）》。

功能定位明确化：要求三级医院落实“十大功能定位”（如危重症转诊中心、突发事件救援中心等）。

公益性要求：未完成对口支援、突发公卫事件救援等指令性任务视为不符合前置要求。

总结：2025版评审标准以数据化、减负、公益化为核心，推动医院从"迎检备战"转向常态化质量建设。医院需系统性升级数据治理能力，并紧密关注省级实施细则的落地差异。

2022版与2025版评审标准核心改革方向对比