如何写好患者的病史特点？

医生为什么要写病历、记病程？

目的其实都是最终把患者的疾病看“好！写病历、记病程会深探患者的疾病本源、树立诊疗思路：患者为啥会得病？得了什么病？应该给什么治疗？效果如何？总结经验、更高效地诊治下一个患者，如此循环，从小“柯南”到中年“福尔摩斯”，最后成长为真正的老医生。

"Anyway, back to the point..."

首次病程记录中的“病史特点”是病历的核心部分之一，需用精炼的语言概括患者的核心临床信息，突出诊断与鉴别诊断的关键点。

病史特点书写原则

1. 简明扼要：避免重复现病史，用条目式总结（4条为宜）。

2. 逻辑清晰：围绕主诉展开，突出阳性症状、体征及辅助检查结果。

3. 诊断导向：每条特点需为后续诊断和鉴别诊断提供依据。

4. 客观准确：避免主观推测，仅记录客观信息。

For example以下病例仅供对见习、实习医生教学使用

入院记录

姓名:**

性别:女

年龄:31岁

婚姻:未婚

民族:汉族

供史者:患者本人

籍贯:****

婚姻:未婚

职业:其他

供史者：患者本人

现居住地址:**省**县**镇**村

入院时间:2025-05-16 08:04

记录时间:2025-05-16 08:39

主诉：反复颜面、双下肢水肿5个月，加重3天

现病史：患者2025年1月7日无明显诱因出现晨起颜面、双下肢水肿，为中度凹陷性水肿，伴尿中泡沫增多、乏力、纳差；无头痛、头晕，无畏光、浣熊眼征、蝶形红斑、口腔溃疡，无胸闷、胸痛，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无四肢无皮疹、紫癜、关节疼痛等其他伴随症状，至当地医院就诊，查尿常规：蛋白++++；血生化：白蛋白20g/L，考虑“急性肾炎”，给予醋酸泼尼松片60mg/d及利尿剂等治疗，水肿较前减轻，7月底自行停用醋酸泼尼松，未再就医门诊随访。2025年5月13日，因再次出现颜面、双下肢水肿，就诊我院门诊，查：24小时尿蛋白尿定量4.5g；血生化：白蛋白18.9g/L，血肌酐180umol/L，诊断为肾病综合征、急性肾损伤，给予降尿蛋白尿、护肾、抗凝等对症处理，现为进一步明确诊断和治疗于2025年5月16日入我科。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲一般，大便次数减少，尿量较前减少，每日600-800ml，体重增加约10kg。

既往史：平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“肾炎”病史，否认“高血压、糖尿病“、“冠心病”等病史，无手术、外伤史，否认食物药物过敏史，预防接种按计划。

个人史：出生于****，久居当地，无烟酒嗜好，无化学毒物接触史。

婚育史：适龄婚配，25岁结婚。生育史：1-0-0-1，育有一子，配偶及子均体健。

家族史：父母体健康，否认家族遗传性疾病。

体格检查

T 36.2℃ P 82次/分 R18次/分 BP 106/66mmHg

发育正常，营养良好，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、面部无红斑，无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动自如，无外突，结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无出血点。伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，两侧呼吸动度对称，语颤无增强、减弱，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音稍粗，左下肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm-1.0cm，心浊音界不大，心率82次/分，律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心音无明显增强、减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿，双下肢无皮疹。四肢肌力5级、肌张力未见异常，生理反射存在，双侧Babinski征阴性。

专科查体：满月脸，颜面及胸部可见痤疮，双侧眼睑水肿、背部及下肢皮肤可见较多紫纹，，口腔未见溃疡，未见蝶形红斑，肺部听诊：双肺呼吸音稍粗，左下肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，心界无扩大。各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛反跳痛，移动性浊音（+），双侧肾区叩痛（+），双下肢重度凹陷性水肿。

实验室检查

2025年**月**日，我院， 血常规：WBC 20.77*109/L，N% 91%，PLT 468*109/L，Hb 106g/L。

2025年*月*日，我院，尿常规：WBC4-5个/HP，RBC 50-60个/HP，Pro ++++，管型20/ul。

2025年*月*日，我院，24小时尿蛋白定量：5.5g/24h。

2025年*月*日，我院，肝肾功能：Alb 18g/L，Scr 132.5umol/L，Ca 1.91mmol/L，TC 11.22mmol/L，TG 3.26mmol/L，ALT 9U/L,AST 15U/L，余正常。

2025年*月*日，我院，胸部正位片：左下肺感染，左下肺积液。

初步诊断：1. 肾病综合征，病因待查

2. 肺部感染

主治医师/住院医师

首次病程记录

患者**，女，31岁 ，*婚 ，*族，****县人，因“反复颜面、双下肢水肿5个月，加重3天。”，拟诊“肾病综合征”，于2025-**-**收入我科。

病史特点：

1、青年女性，起病隐匿，病程较长。

2、反复颜面、双下肢水肿5月，加重1周。当地医院给予中药、糖皮质激素、利尿消肿及血透超滤等治疗，糖皮质激素使用不规范，期间病情反复。

3、体格检查： BP 106/66mmHg， 满月脸，颜面及胸部可见痤疮，背部及下肢皮肤可见较多紫纹，眼睑水肿，左下肺呼吸音减低，腹膨隆，移动性浊音（+），双侧肾区叩痛（+），双下肢凹陷性水肿。

4、实验室检查： 血常规：WBC 20.77*109/L，N% 91%，PLT 468*109/L，Hb 106g/L，RBC 3.26*1012/L； 尿常规：WBC4-5个/HP，RBC 50-60个/HP，Pro ++++，管型20/ul ； 24小时尿蛋白定量：5.5g/24h；肝肾功能：Alb 18g/L，Scr 132.5umol/L，Ca 1.91mmol/L，TC 11.22mmol/L，TG 3.26mmol/L，ALT 9U/L,AST 15U/L。

根据以上病史特点：

初步诊断：1. 肾病综合征，病因待查 2. 肺部感染

诊断依据：

1.肾病综合征，病因待查：患者青年女性，因“反复颜面、双下肢水肿5个月，加重3天。”收入院，实验室检查提示大量蛋白尿：24h尿蛋白定量5.5g（＞3.5g/24h）。低白蛋白血症：Alb 18g/L（＜30g/L）。合并高脂血症：TC 11.22mmol/L，TG 3.26mmol/L，和水肿：全身重度凹陷性水肿、腹水（移动性浊音+）。根据患者病史特点和实验室检查，考虑肾病综合征诊断，目前病因不明，需进一步完善肾穿刺等检查，明确病因

2.肺部感染：患者虽无明显咳嗽咳痰，发热等表现，但影像学提示：胸片示左下肺炎症伴积液。血常规提示感染指标高：WBC 20.77×10⁹/L，N% 91%。患者既往有口服激素抑制免疫治疗历史，结合患者病史特点和实验室检查，考虑肺部感染。若患者有痰，应完善痰培养或血培养，查找致病菌。

鉴别诊断：

1.心源性水肿：心源性水肿本质为血管内压增高+肾灌注减少，水肿的特点首先出现在身体下垂部位，为 对称、凹陷性水肿， 活动后加重，可伴有颈静脉怒张，肝肿大，胸、腹水，心脏杂音等表现。该患者支持点有：双下肢水肿、腹水。不支持点：无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阴性；无胸闷、呼吸困难、端坐呼吸等心衰症状；心脏查体无心界扩大、病理性杂音；胸片未提示心影增大或肺淤血。可进一步检查：BNP/NT-proBNP、心脏彩超评估心功能及结构。

2.肝源性水肿：肝源性水肿的本质为肝功能减退+门静脉高压，多见于肝硬化患者，常常合并低蛋白血症和肝淋巴液回流障碍。该患者支持点：低白蛋白血症（Alb 18g/L）、腹水。不支持点：无慢性肝病病史（如病毒性肝炎、酗酒）；无肝掌、蜘蛛痣、脾大等肝硬化体征；肝功能正常（ALT、AST无升高）；凝血功能未提示异常。可进一步完善：腹部彩超评估肝脏形态、门静脉宽度、肝炎病毒标志物等检查。

诊疗计划：

1.完善检查：免疫学：ANA谱、抗ds-DNA、ANCA、补体C3/C4、免疫球蛋白。感染相关：血培养、痰培养+药敏、PCT、CRP。影像学：肾脏彩超（评估肾脏大小、结构）、肾穿刺活检：病情稳定后行病理检查明确肾病类型。

2.治疗上暂给予：利尿消肿：呋塞米20mg iv bid，联合螺内酯20mg po bid，监测电解质。

抗凝：低分子肝素4000U ih qd（预防血栓）。降脂：阿托伐他汀20mg qn。经验性抗感染：头孢曲松2.0g ivgtt qd，根据培养结果调整。营养支持：优质低蛋白饮食，维持电解质稳定。根据肾穿刺结果，再给予针对病因治疗。

3.病情观察：监测每日尿量、体重和血压。每日复查电解质、肾功能，关注Scr动态变化。定期复查尿常规、24h尿蛋白定量。

主治医师/住院医师