有问有答3：回复社区医师对于中成药使用的疑惑

社区医师合理使用中成药（图源 AI）

近日，收到来自北京地区基层医疗机构临床医师关于中成药使用的疑惑，现简要回复如下，供参考。

1.对于西医诊断明确的患者，西医开中成药时的中医症候及中医四诊如何书写，避免因“诊断与证候不匹配”拒付？确保中成药选用有据可依？

答：既然是开中成药，那除了明确的西医诊断，处方上还应该写中医诊断，准确地说，是中医证名诊断。这个证名诊断，可以是完全按照说明书上的证型来写（一个字都别差），或者是说明书上证型的等价概念。有病名，有证名，都是符合说明书的，才能确保不拒付。

2.如含有“丹参”成分的中成药（如复方丹参滴丸、复方丹参片），与含“三七”的中成药（如血塞通胶囊）联用，是否属于成分重叠？二者联用的临床指征及剂量限制是什么？能否一起开？

答：所有中成药联合用药的问题，都可以用小程序“本草方舟”来查询。复方丹参滴丸与血塞通胶囊的足量联用，属于中等重复（见下图，有1个中风险）。不过，重复的原因与丹参无关。复方丹参滴丸本身含有三七，而血塞通就是三七提取物，再加上功效和医保类别，重复用药的可能性就比较大了。当然，“本草方舟”得到的高风险结果需要视为不合理，而低风险结果不必视为不合理，而中等风险是否点评出来，需要根据不同医疗机构的管控力度来决定，个人认为，可以点评出来。

3. 除风寒（如感冒清热颗粒）与风热（如银黄颗粒）感冒药外，还有哪些常见证候冲突的中成药组合，能否一起开？

答：首先，感冒清热颗粒与银黄颗粒的寒热冲突风险为中等风险，并非高风险。原因是，感冒清热颗粒本身就是寒热并用的组方，而银黄颗粒又是只有2味中药构成的小组方。中风险联用组合，可以不点评为不合理，但要加强监测。

不过，中成药联用的确存在很多问题，其中的药性冲突，现在经常点评的就是寒热冲突、解表滋补冲突。建议对于不确定的中成药联用，可以通过小程序“本草方舟”一键查询。

4. 部分中成药说明书未明确标注证候禁忌，临床如何判断其证候适用性？

答：说明书没写的，只能通过中成药的组方分析来确定，这需要好好下功夫学习《方剂学》和汤液经法图。下次说一个具体品种，我来教大家判断。

5. 除“孕妇禁用”“肝肾功能不全者禁用”等通用禁忌外，哪些中成药有独特绝对禁忌症？

答：常见的禁忌证，除了孕妇和肝肾功能不全，还有儿童禁用、哺乳期禁用、脾虚便溏人群禁忌。例如，复方甘草口服溶液有哺乳期人群的禁忌，益气通便颗粒有月经期人群的禁忌，温胃舒胶囊有胃大出血人群的禁忌，血塞通胶囊有出血性疾病急性期人群的禁忌，止嗽定喘丸有虚喘人群的禁忌等。最快的学习方法，就是死记硬背和联想记忆。

一般，含有毒烈性成分或化学成分的中成药，通常具有独特的禁忌症。

6. 儿童、老年人等特殊人群使用中成药时，除参照说明书禁忌外，是否存在“超说明书”的绝对禁忌情况，如何精准把握？

答：说明书没有明确特殊人群“禁用”、“忌用”和“慎用”的，可以用。需要注意两点，需要严格把握中医证型，不要不辨证用药。同时严格把握用法用量，从小量开始。

7. 中成药说明书“不良反应”标注“尚不明确”时，临床如何评估用药风险？

答：与第4题相同，可以用过中成药的组方分析来确定，这需要好好下功夫学习《方剂学》《中药学》，还有汤液经法图。

8.门诊患者同时服用2种及以上中成药时，如何安排服药时间以减少相互作用，有无明确的临床指南或共识支持？

答：首先，我们需要评估这些中成药联用的合理性，可以用小程序“本草方舟”来查询。确定低风险的，先后接续服用即可；确定高风险的，应该调整治疗方案。所以，中成药的相互作用与西药不一样，很多时候，不是通过安排服药时间就可以避免的。

9.活络丸，牛黄清心如何合理使用？

答：从功效上，活络丸是治疗肢体问题的，麻木疼痛，拘挛瘫痪，主要用于风寒湿痹（类似风湿性关节炎、骨关节炎等），因为脑梗后也会留下肢体问题，这个时候也可以用。牛黄清心丸不是治疗肢体问题的，它是治疗脑病和神经系统疾病的，头晕头痛，癫痫谵语，主要用于脑梗急性期或恢复期。

从药性上，活络丸偏热性，是散寒的；而牛黄清心丸偏寒性，是清热的。最后，这两个药不联用。

10.金匮肾气与六味地黄合用的要求？

答：金匮肾气与六味地黄一般不联用，前者用于肾阳虚，后者用于肾阴虚。可能有观点认为这种联用可以用于阴阳两虚，实际上，张仲景的八味肾气丸里既有地黄和牡丹皮，也有附子和肉桂，它本身就是阴阳双补的，也就是补肾气。采用小程序“本草方舟”查询结果显示，金匮肾气丸与六味地黄丸的联用既有重复用药风险又有寒热冲突风险（见下图，有2个中风险），不宜长期足量联用。

11.脑心通与天丹通络能不能合用，或者是中成药成分重复几味算是不合理用药？

答：中成药重复用药，不是简单看成分的，而是需要综合考虑各类因素。采用小程序“本草方舟”查询结果显示，脑心通与天丹通络的联用存在2个中风险，不宜长期足量联用。

12.石斛夜光丸中医诊断应该是什么？

答：石斛夜光丸的说明书写着“滋阴补肾，清肝明目。用于肝肾两亏，阴虚火旺，内障目暗，视物昏花”，根据这个内容，合理的中医病名为“内障病”、“圆翳内障”等，合理的中医证名为“肝肾两虚证”、“肝肾两亏证”、“阴虚火旺证”“虚热证”等。

13.治疗相同疾病，但药品成分不一样的药物可以一起开取吗？风寒感冒伴有便秘，可以开感冒清热颗粒和三黄片吗？

答：治疗相同疾病，但成分完全不同的中成药，可以不视为重复用药，但需要注意有没有其他药性冲突的情况。感冒清热颗粒和三黄片的联用，不是典型的寒热冲突（见下图，只有1个中风险且只有临界分4.0），病情需要时可以联用，分别写好病名和证名即可。

14.中成药只写中医诊断，还是中医西医两个诊断均要写？10条诊断位置可能不够。如：舒心口服液:用于心气不足，瘀血内阻所致的胸痹，症见胸闷憋气，心前区刺痛，气短乏力;冠心病心绞痛见上述证候者。

答：绝大多数中成药，需要中医/西医病名+中医证名的双诊断。对于舒心口服液，可以诊断“冠心病+气虚血瘀证”，也可以诊断“胸痹+气虚血瘀证”，这就是合理的。

15.开药时间：急3慢7行动不便半月，是否仍然适用？如不适用新政策怎么规定。

答：依然适用。

16.诊断后备注（如：室早、行动不便等）是否有效？

答：如果His信息系统无法识别备注内容，或者电子处方信息不含有备注内容，则建议不要依靠备注。

17.说明书有中医症状，有西医诊断，无中医诊断，诊断怎么写？如：香砂平胃颗粒适应症：健脾，温中，燥湿。用于饮食不节，食湿互滞，胃脘胀痛，消化不良。

答：同第14个问题，采用“中医/西医病名+中医证名”的双诊断。根据香砂平胃颗粒的说明书描述，可以是“胃脘痛+饮食积滞证”，也可以是“消化不良+寒湿中阻证”。同时，根据“本草方舟”搜索汇总到的临床文献，采用“慢性胃炎+脾虚湿阻证”的等价诊断也可以判定为合理。

18.中医辨证属外寒里热症，用药有没有限制？如：感冒清热颗粒、蓝芩口服液，医保审核能不能通过。

答：外寒里热证指向的是一类寒包火型的感冒，适合这一类感冒的中成药有感冒清热颗粒、芎菊上清颗粒、桑姜感冒胶囊、防风通圣丸等，但没有蓝芩口服液。审核时会根据药品说明书、药物组方和已经公开发表的学术研究来确定。

19.是否有权威的、医保认可的“西医病名与中成药证型对应关系指南”或参考文件？如杞菊地黄丸，石斛夜光丸等。

答：没有，目前只能参考《中医内科学》、相关疾病或药品的临床应用专家共识、以及“本草方舟”。

20.异病同治的合规化表述。比如丹栀逍遥片，加味逍遥丸等，既可治郁病，也可治月经不调，但其核心病机是“肝郁化火”。如果患者因失眠就诊，诊断为“不寐”，肝郁化火扰心型，是否可以？

答：从药学角度看，逍遥丸及其类方属于经典名方，单用中医证名即可作为合理诊断。故，“不寐+肝郁化火证”是可以的。从医保角度看，如果不是重点关注的“出头鸟”品种，在现有北京地区信息系统的审核规则下，也会作为合理通过。未来，我们会专门针对中成药超说明书用药开一个专题，研究和形成共识，多少提供一些依据。

21.能否系统地梳理一下门诊最常见重复用药组合，比如连花清瘟和小柴胡能否同时使用？蓝芩口服液和金花清感可否同时用？等等类似的。

答：可以请医疗机构导出特定时间段内的中成药处方，交给“本草方舟”进行批量审核，就能一次性导出本医院真实常见的高风险不合理联用组合。

22.附子理中丸下什么诊断？《常用中成药》说消化不良适用，总感觉有的不妥，中医有什么合诊可选？

答：同第14个问题，应采用“中医/西医病名+中医证名”的双诊断。根据说明书，附子理中丸的功能主治为“温中健脾。用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻，手足不温”。据此，合理诊断可以是“胃痛+脾胃虚寒证”，也可以是“肠易激综合征+中焦虚寒证”，还可以是“慢性腹泻+脾阳虚证”。但是，单独的“消化不良”，可能不宜作为合理诊断。

23.肠胃康颗粒，说明书应该是急性肠炎对症，可我们又不能下这个诊断，中医有没有更合适又不用报传染病的急性胃肠方面的诊断？

答：如果说的是枫蓼肠胃康颗粒，要不试试“胃脘痛+食积证”、“腹泻+湿热蕴脾证”？

24.希望有1份常用的中医诊断名录，有时想下中医诊断想不起有什么可以敲的上电脑的诊断。

答：可以请医疗机构导出特定时间段内的中成药处方，交给“本草方舟”进行批量审核，就能一次性导出本医院常用中成药的合理诊断，包括西医病名、中医病名和中医证名。