广东
前段时间，我跟大家分享了一个自己针对于早期肺癌的预后评估办法，但其实，并非所有的肺癌病例都适用于这样的评估办法。
比如，有这样一种肺癌，它的远期风险，就连郑医生也看不透。
不光我看不透，就算是套用目前认可度最高的TNM分期去预判其预后，也往往是不准确的。
今天，我就来和大家聊一聊这个郑医生心目中的肺癌百慕大三角：囊腔型肺癌。
病例介绍
这是一名53岁的女性，于2023年10月做CT检查时发现了一个右下肺的结节，考虑肺癌。
CT显示为一个紧贴胸膜的右下肺囊腔型病灶，最大径3.7 cm，符合肺癌表现。
于是，患者在第一时间做了手术。
术后病理结果显示无胸膜侵犯。中分化，有15%的贴壁成分，似乎也在暗示这个结节比较好的预后特点，淋巴结清扫也没有看到转移的表现。
但是，问题来了：对于这样的病灶，我们应该如何去评估它的治疗效果？
囊腔型肺癌的预后评估
在我看来，这个病灶的预后很难评估。为什么？
我们可以从以下几个方面进行考虑。
假如按病理大小进行分期，那么它应归为ⅠA3期。但如果我们按照病灶的影像最大径来考虑分期，则应分为ⅠB期。
但其实，无论是划为ⅠA3期还是ⅠB期，这样的测算其实都没有意义。
因为这个朋友的病灶，就是囊腔型肺癌，它虽然不是中间全空的状态，但也包含了好几个直径约1 cm的囊腔，而囊腔的里面是空的。
所以在这种情况下，我们该怎么去计算肿瘤的最大径？
又或者说，即便我们计算了肿瘤的最大径，用这样的最大径去预判它的预后，又能有多少的可信度？
所以，这就是囊腔型肺癌的第一个痛点：其分期和预后可能并没有什么相关性。
而如果一个病灶的分期不能预判它的预后，那这样的分期又有什么意义？？
有朋友可能会问：“郑医生，不是有发表很多学术论文吗？能不能直接用论文里的数据去进行预测？”
道理虽然是这个道理，但并非放之四海而皆准。
不是所有的肿瘤都能套用论文里的预后数据。而对囊腔型肺癌而言，尤其难以预测，因为数据太少了。
这是我目前见到的最大宗的关于囊腔型肺癌的数据分析。在这个研究中，作者筛选了2010年1月—2019年12月这10年期间在国内某顶级医疗平台接受手术治疗的所有囊腔型肺癌患者。
国内顶级的医疗平台，长达10年的病例筛选时间，只要符合囊腔型肺癌的诊断就可以，不限制病灶大小和淋巴结转移状况，这个标准可以说非常宽泛了。
即便如此，这个研究最终还是只入组了384例患者。
是的，你没有听错，不超过400例，就只有这么点儿。
有的朋友问：“郑医生，照你这么说，国内顶级的平台，一年也只能遇到几十个囊腔型肺癌吗？”
这个倒也不一定，因为这个研究是回顾性研究，也就是说，站在2022年，回头去看过去的诊断和治疗。
而囊腔型肺癌在10年前其实是不怎么受重视的，甚至可能连清晰的概念都没有，所以就很容易导致其诊断被忽略。
可能有的肺癌虽然是囊腔型肺癌，但在它的诊断书上没写囊腔型肺癌几个字，所以在进行回顾性分析时就会被跳过。
在这样的大前提下，不可避免会存在遗漏。这也是为什么10年的时间里只纳入了384例囊腔型肺癌的原因之一。
而且在这384例里，既有不到1 cm的“小克拉米”，也可能包括超过8 cm的“巨无霸”。
这样的分析，由于其混杂的因素太多，所以结论的可靠性也必然会受到一定的影响。
我们现在关于磨玻璃肺癌的论文，动不动就是几百、上千个病例，而且还是非常严格的筛选标准，筛选到的都是高度同质化的患者，这样的结论自然也就更加可靠，
而对于囊腔型肺癌，我们目之所及的研究，都是这种小规模的回顾性研究。尽管发现了一些规律，但真的要用到临床实践中用于指导风险评估时，还是相对不够的。
真的没有任何办法吗？
但其实，我们也并非真的就没有任何办法。
至少就目前来看，囊腔型肺癌的预后或许和以下几个关键因素有关：
首先，看囊腔壁的厚度。目前看到的是，越厚的囊腔壁，治疗效果越差。
其次，看囊腔壁的实性成分。越实的囊腔壁，复发风险越高，而磨玻璃比例越大的囊腔型肺癌，其治疗效果越好。
第三，看影像表现。
上图是目前认可度比较高的关于囊腔型肺癌影像表现的分类图。
我们可以将其分为四大类：
Ⅰ类是薄壁囊腔，囊腔壁的厚度不足两毫米；
Ⅱ类是厚壁囊腔，但是它的厚壁是一个均匀增厚的状态；
Ⅲ类囊腔是疣状囊腔，是在囊腔壁上外伸或内伸，形成有一个疣状赘生物；
Ⅳ类是混合型囊腔，是组织在囊腔内混杂生长，形成了类似散在分布的影像特点。
综合现有的数据，我们可以认为Ⅰ类囊腔是最安全的，基本不会复发。最危险的是Ⅱ类和Ⅲ类囊腔，其相对复发风险较大。
病例分析
回到前面那位患者，她就是一个很典型的Ⅳ类囊腔。
考虑到病灶内部有磨玻璃的成分，贴壁型占比也有15%，所以即便携带EGFR敏感突变，手术以后也没有选择口服靶向药。
手术是2023年11月做的，2025年的2月复查时还是一切正常，但在2025年5月复查时，就发现右肺的主支气管出现软组织结节，直径22 mm，符合复发表现。
这个病例当时给我留下了非常强烈的印象。
它告诉我们，囊腔型肺癌是有风险的。而且这样的风险往往是我们无法计算的，就算能计算出来，它也是不准确的。
那是不是意味着，我们在面对囊腔型肺癌的时候，需要在手术方案、淋巴结清扫力度乃至术后辅助治疗决策方向等方面，采取更加积极一些的方式，以争取最大化的治愈保障。
毕竟，当风险难以预测时，留够更加充足的安全距离，或许能成为我们相对稳妥的应对策略。
当然，伴随着更多病例的积累与研究的开展，我们期待，能够对囊腔型肺癌有更深入的探索与了解，甚至有专门针对囊腔型肺癌的诊疗方案。
内容来源：郑正有词话肺癌
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介入小崔哥
崔伟医学博士
广东省人民医院 微创介入科
擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）
微信公众号“介入小崔哥”创立人
火爆全网的“肿瘤思维导图”主编
荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员
岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事
广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员
《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委
主持国家自然科学基金青年项目一项
荣获广东省医学科技进步二等奖一项
曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告
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