山西
特药理赔起纠纷 依法调处护民生
2026 New Year
近年来，随着商业医疗保险普及，恶性肿瘤特药保障成为不少群众抵御大病风险的重要选择。但在实际理赔中，因保险条款理解不一、用药方案争议引发的理赔纠纷时有发生，不仅影响患者救治，也易引发矛盾。近日，我院端氏人民法庭就审理了一起人身保险合同纠纷案。
案情简介
2021年，李某在某保险公司处投保商业医疗保险，保险期间为1年，到期后一直续保。保障范围包括恶性肿瘤医疗费用保险金和恶性肿瘤特定药品保险金，特药目录中明确包含有斯鲁利单抗注射液，适应症为：小细胞肺癌，本产品联合卡铂和依托泊苷适用于广泛期小细胞肺癌的一线治疗。特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符，保险人也不承担给付保险金责任。
2024年11月，李某确诊肺癌，经诊断后进行恶性肿瘤支持治疗，主治医师结合其身体状况行斯鲁利单抗免疫治疗，李某支付了特药费用。后李某向某保险公司申请理赔时，某保险公司以李某的适应症与保险合同不符为由拒绝理赔特药费用。
裁判结果
审理中，被告某保险公司表示保险合同中的《特药目录》在公众号有明确的公示，原告李某的适应症与特药目录不符，属于免赔范围，不予理赔。原告李某的亲属表示，李某确诊时已属于癌症晚期，无法进行一线治疗，行斯鲁利单抗免疫治疗是根据医嘱维持生命的必要选择，保险公司签订合同时未对免责条款进行提示说明，应予理赔。经组织调解，保险公司与李某达成一致意见，保险公司最终支付了李某的特药费用。
法官说法
本案免责条款属于格式条款，保险公司未举证证明已向投保人履行提示和明确说明义务，且保险条款中关于特定药品适应症限制的描述具有专业性，相关内容非常人所能理解和界定，未经专业人员详细解释无法准确认定，李某的用药方案由专业医师结合病情制定，符合医学诊疗逻辑和治疗必要性，保险公司以固定联合用药方案拒赔不合理限制了投保人接受合理医疗服务的权利。
法条链接
《中华人民共和国保险法》
第十三条 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十七条第一款 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
来源：沁水县人民法院
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