HFpEF治疗：SGLT2i如何改写射血分数保留心衰的临床路径

“病人LVEF有55%，但症状很明显，BNP也高，除了利尿剂，我们还能做什么？”这确实是射血分数保留的心衰（HFpEF）诊疗中最常遇到的困境。长久以来，HFpEF的治疗缺乏能明确改善预后的药物，临床管理更多侧重于症状控制和合并症处理。然而，近年来SGLT2抑制剂的出现，彻底改变了这一局面，为HFpEF患者带来了真正能降低住院和死亡风险的武器。

SGLT2i：从糖尿病药物到心衰治疗基石

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂最初是作为降糖药问世的，但其在心衰领域展现出的广泛获益令人惊喜。这类药物通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖和钠的重吸收，产生渗透性利尿作用，能有效减轻心脏前负荷。更重要的是，其作用远不止于此，研究提示它还能改善心肌能量代谢、抑制心肌纤维化和炎症，这些机制恰好针对了HFpEF复杂的病理生理核心。

HFpEF的诊断一直是个挑战，2025年的《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识》强调，诊断需要结合心衰症状/体征、利钠肽水平升高，以及心脏结构和/或功能异常的客观证据。当确诊后，治疗策略在过去相当局限。

笔者提示

在评估疑似HFpEF患者时，利钠肽（BNP/NT-proBNP）是一个非常重要的筛查工具，但要注意其水平会受到年龄、肾功能、房颤和肥胖等因素的影响。对于肥胖的HFpEF患者，利钠肽水平可能“相对正常”，此时需要更依赖临床症状和心脏影像学发现。

治疗理念的转变直接体现在国内外权威指南的更新中。回顾近几年的指南变迁，可以清晰看到SGLT2i地位的快速提升。

2022年，美国AHA/ACC/HFSA心衰指南首次推荐SGLT2i用于HFpEF患者，以减少心衰住院和心血管死亡，这是一个里程碑式的突破。到了2023年，欧洲ESC指南更新更是将这一推荐级别提升至最高的I类推荐、A级证据。这意味着，基于现有最可靠的证据，使用SGLT2i对HFpEF患者获益明确，所有符合条件的患者都应考虑使用。

我国的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》以及最新的《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》也迅速跟进，明确推荐SGLT2i用于HFpEF治疗，这标志着国内外治疗理念已完全接轨。共识特别指出，对于确诊的HFpEF患者，在利尿剂改善充血症状后，应尽早启动包括SGLT2i在内的改善预后的药物。

支撑这些高级别推荐的是两项关键研究：DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究。这两项大型随机对照试验一致证明，在标准治疗基础上，加用达格列净或恩格列净，能显著降低HFpEF或射血分数轻度降低的心衰患者心血管死亡或心衰住院的复合终点风险。可以说，正是这些坚实证据，为SGLT2i赢得了在HFpEF治疗中的“通行证”。

临床实践：如何启动与优化SGLT2i治疗

明确了“要用”，下一个关键问题是“怎么用”和“何时用”。

启动时机：宜早不宜迟传统观念可能会倾向于在患者病情完全稳定、出院后再开始加用新药。但现在的证据和指南观点更加积极。心衰是一种进行性疾病，每一次急性加重都是对预后的打击。2024年ACC关于心衰住院患者的专家共识甚至建议，无论LVEF水平如何，心衰患者在整个住院期间就应考虑启动SGLT2i治疗。有Meta分析汇总了院内使用SGLT2i的研究数据，显示其可显著降低后续心血管死亡或心衰恶化的风险。

临床上遇到过一些因急性心衰住院的HFpEF患者，在住院期间水肿消退、病情稍稳后，就开始小剂量启用SGLT2i，出院后继续服用，后续再住院率确实有所降低。这种“院内启动、院外优化”的模式值得借鉴。

剂量与联合用药SGLT2i用于心衰治疗时，有一个很大优势：无需滴定。例如达格列净和恩格列净，治疗心衰的起始剂量即为目标剂量（达格列净10mg每日一次，恩格列净10mg每日一次）。这简化了治疗流程，提高了患者的依从性。

在联合用药方面，SGLT2i可以与HFpEF其他常用药物安全联用，包括利尿剂、ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。它对于血钾和肾功能的影响相对中性，为多药联合治疗提供了便利。

笔者提示

虽然SGLT2i有渗透性利尿作用，但启动初期仍需关注患者容量状态，尤其是与袢利尿剂合用时。建议告知患者可能尿量会暂时增多，注意监测体重和下肢水肿情况。对于老年或低血压倾向的患者，从住院期间开始用药反而更便于观察。

在临床推广SGLT2i的过程中，医生们主要担忧两点：对血压的影响和生殖系统感染风险。

关于低血压的顾虑，实际数据可能比想象中乐观。在HFpEF患者中，SGLT2i带来的血压下降幅度通常很轻微。2025年HFA-ESC发布的一份关于HFrEF伴低血压患者管理的共识指出，SGLT2i和MRA是对血压影响较小的药物，应作为合并低血压患者的优先初始选择。这一思路对HFpEF患者也有参考价值。对于血压本就偏低的老年HFpEF患者，从半量利尿剂联合SGLT2i开始，是一个比较稳妥的策略。

至于生殖系统感染（主要是念珠菌感染），发生率在临床试验中并不高，且多为轻中度。通过用药前对患者进行健康教育（如注意个人卫生），多数可以预防。这部分风险与其带来的心肾获益相比，是完全可以接受的。值得一提的是，这类药物目前已广泛纳入国家医保目录，大大减轻了患者的经济负担。

特殊人群考量

• 肾功能不全患者

  ：SGLT2i的疗效在广泛eGFR范围内得到证实，包括轻度至中度肾功能不全的患者。当eGFR低于20-25 mL/min/1.73m²时，疗效数据有限，需个体化评估。

• 老年患者

  ：老年HFpEF患者常合并多种疾病，用药种类多。SGLT2i相互作用少，且对血糖、血压的温和调节作用对老年人有益，但需注意监测容量变化。

HFpEF不再是无药可医的“诊断黑洞”。SGLT2i凭借其在DELIVER和EMPEROR-Preserved等研究中的明确获益，已经牢固确立了在HFpEF标准治疗中的核心地位。当前临床实践的重点，在于转变观念，积极且尽早地将这一有效武器应用于符合条件的患者。从住院期间开始考虑启动，关注患者的容量状态，打消对低血压的不必要顾虑，我们就能让更多HFpEF患者从这一突破性治疗中获益，真正延缓疾病进程，改善生活质量与预后。

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---作者：张臻