脊髓电刺激治疗卒中后偏瘫中国专家共识（2025年）

卒中因其高发病率、高致残率及高死亡率已成为重要的全球性健康问题。卒中后约70-80%患者会遗留偏侧肢体运动功能障碍而日常生活能力严重受限。当前针对卒中后偏瘫的治疗主要包括药物、康复和矫形外科干预，但这些传统方法均存在明显的局限性，即未能有效解决脑损伤后神经功能重建问题。近年来，神经调控技术以其独特的机制与日益明确的临床价值而日益受到关注。其中，脊髓电刺激（spinal cord stimulation, SCS）可以通过将电极精准植入椎管内硬膜外腔刺激脊髓来调节脊髓和脑的神经网络活动而改善运动功能。随着SCS治疗卒中后偏瘫在国内外多家医疗中心的成功应用，其安全性和疗效性已得到初步验证。然而，目前国内外尚无统一的临床应用标准和操作规范，不同医疗中心在手术适应症和时机把握、术前评估、手术操作、刺激参数设置、术后管理及康复等方面尚缺乏统一标准，制约了该技术的推广。基于此，本共识编写组对上述问题进行梳理、总结，提出了初步的专家共识，以推进其标准化与规范化。鉴于截止到目前有关方面的临床研究循证医学证据等级不高，本共识肯定带有一个新技术初步应用于临床时所固有的局限性，迄待日后不断修订、更新和完善。

一、卒中后偏瘫概况

卒中是发达国家的第三大死亡原因和第一大残疾原因。我国卒中患病率为1114.8/10万，年发病率为246.8/10万，死亡率为149.49/10万。卒中后偏瘫指由于脑血管事件（缺血或出血性卒中）导致中枢运动通路（大脑皮层运动区、内囊、脑干）受损而造成的一侧肢体运动功能障碍，其临床主要特征为瘫痪侧肢体肌张力升高（痉挛）、肌力下降、运动功能障碍、痉挛性疼痛及中枢性卒中后疼痛（central post-stroke pain, CPSP），晚期可导致肌肉萎缩、肌腱挛缩、关节畸形。卒中后偏瘫患者面临穿衣、进食、如厕等基本生活均依赖他人完成；从社会经济角度而言，患者往往需要长期照护，给家庭带来巨大经济和心理负担；家庭关键成员的长期陪护还导致了劳动力资源的隐性流失，对社会经济发展产生深远不良影响。

卒中后偏瘫的功能恢复受到多重固有生物学限制。首要障碍是不可逆性神经元死亡与轴突损伤导致神经网络的永久性破坏。在治疗策略层面，临床转化失败现象尤为突出。神经保护剂在动物缺血性卒中模型中显示显著疗效，但因种属差异和实验设计偏倚，超过95%的III期临床试验未能成功转化。干细胞疗法虽能促进神经重塑，却面临移植细胞存活率低及分化方向不可控等根本问题。传统康复方法如物理治疗与作业治疗存在动作泛化困难（训练技能难以迁移至日常生活场景）和患者疲劳耐受度低的缺陷。而机器人辅助训练与虚拟现实技术虽可提供高剂量训练，其场景迁移能力不足（虚拟环境与现实场景的差异）及设备高成本严重限制其临床普及。

目前临床用于卒中后偏瘫治疗的传统神经外科手术方法主要为周围神经手术，包括选择性脊神经后根切断术、高选择性周围神经切断术、健侧C7神经移位术等。相比较上述周围神经术式，SCS具有非破坏性、针对病因治疗、可逆、可调节、可控的优势。相比较迷走神经电刺激、小脑齿状核电刺激等神经调控术式，SCS具有作用更为直接、适用于上肢瘫和下肢瘫等优势，且可能在促进肢体运动功能恢复的同时改善患者意识障碍、疼痛等感觉异常、二便障碍，因此具备更加广阔的应用前景。

二、SCS治疗卒中后偏瘫概述

SCS是一种通过外科手术将多触点电极植入椎管内硬膜外腔，并向脊髓特定节段施加可控电脉冲的神经调控技术，其硬件核心包括植入式电极、脉冲发生器（implantable pulse generator, IPG）及程控系统。SCS治疗卒中后偏瘫的作用体现在降低瘫痪侧肢体肌张力、缓解痉挛和伴随的疼痛等感觉异常、改善肌无力、进而促进肢体运动功能恢复。其机制尚未完全阐明，可能通过以下多种途径发挥作用：①SCS主要通过激活脊髓背根传入神经，使电刺激信号广泛投射到脊髓中间神经元和运动神经元，最终导致运动神经元池出现亚阈值的去极化，使其更易被残留的下行输入激活，并引发随后的肌肉收缩；②神经回路重塑机制：SCS对脑网络重组具有上游调控效应，可使损伤较轻的肌肉在大脑运动皮层中的投射范围扩大，其潜在机制可能涉及多突触的感觉-本体感觉-运动反馈回路；③SCS‌可通过增强突触前抑制的程度，有效抑制 Ia 传入通路的过度兴奋，从而降低牵张反射的强度并改善肌张力异常；④SCS还可通过改善颅内血流动力学参数，为中枢神经系统修复创造更有利的微环境。SCS区别于传统外科技术的核心优势在于微创、安全、可逆性（刺激可随时终止或调整）、精准靶向性（多触点电极选择性激活特定脊髓通路）、非破坏性、作用直接、缓解痉挛疗效确切、可抑制中枢性疼痛、可能对二便障碍有效、可满意覆盖上下肢功能障碍及认知障碍患者的个体化需求，同时兼容康复训练及抗痉挛药物等多模态治疗，形成以功能恢复为目标的综合干预体系。

三、SCS治疗卒中后偏瘫的病例选择

（一）适应证

（1）确诊为缺血性或出血性脑卒中后单侧或单肢肢体功能障碍；（2）脑原发病灶及其病因疾患稳定；（3）卒中后肢体功能障碍≥6个月，且近期患者病情无好转，经规范康复治疗后运动功能恢复进入平台期；（4）患者存在偏侧或局部关节、肌肉肌张力增高，痉挛程度Ashworth分级≥ 2级；（5）患侧主要肌群肌力≥Ⅰ级。

（二）禁忌证

绝对禁忌征：（1）患者近期病情不稳定或仍处于进展期；（2）强直性痉挛（如去皮质强直、去脑强直）；（3）不可纠正的严重凝血障碍；（4）伴有严重精神疾患且药物控制不佳；（5）重要器官严重疾患无法耐受手术；（6）身体其他部位感染（如肺部、泌尿系统等）控制不佳导致全身症状（发热、血尿常规等相关化验指标异常）；（7）局部拟手术切口部位、椎管内、皮下隧道或皮下囊袋处存在活动性感染；⑧合并恶性疾患、预期生存期不足1年。

相对禁忌征：（1）严重认知障碍或无法配合术后康复训练或患肢主要肌群肌力均为0级；部分此类患者重度痉挛合并严重疼痛，手术可能达到缓解痉挛、控制疼痛之目的，故此为相对禁忌征；（2）长期痉挛导致严重肌腱挛缩和/或骨关节畸形，应在SCS之前或之后行矫形手术纠正畸形；（3）目前对肌张力低下、迟缓性瘫痪的偏瘫患者实施SCS改善运动功能证据不足，应谨慎实施；（4）既往颈椎或下胸椎手术史或存在严重脊柱畸形或重度椎管狭窄，无法放置SCS电极；部分脊柱手术史致局部瘢痕严重增生或重度椎管狭窄患者可酌情采用扩大椎板切除范围或硬脊膜外瘢痕磨除的方法直视下放置电极，因此为相对禁忌症，但不能使用经皮穿刺柱状电极；（5）已经植入心脏起搏器等其他植入式电子设备，需满足其与SCS IPG间距大于20cm以避免相互间电磁干扰；（6）既往有癫痫者需注意SCS可能诱发癫痫发作的风险（尤其是颈膨大 SCS）；（7）对不满18岁的患儿应谨慎实施SCS。

四、SCS治疗卒中后偏瘫术前评估

（一）患者脑原发病灶评估

术前应详细了解患者的脑卒中病因、用药详情及近期头部影像学资料（CT、MRI、MRA、CTA等）， 评估脑卒中病灶和脑血管情况，了解是否存在手术禁忌，如不稳定的脑卒中病灶、头颈部动脉闭塞等。

（二）患者一般情况的评估

SCS手术必须满足外科手术常规要求并评估麻醉耐受性。除术前常规检查之外，需特别关注合并症（如肺炎等）、基础疾病及控制程度、是否存在感染、营养状况等。对于高龄或有心脏疾病病史的患者，建议完善冠脉CTA、心脏彩超、心肌酶学、肌钙蛋白、Holter 等检查。冠脉综合征急性期或不稳定心绞痛的患者应避免手术。临床常将抗血栓药物作为缺血性脑卒中二级预防常规使用，围术期停药后存在血栓栓塞的风险，应对药物进行合理和必要的调整，如短期停用或桥接治疗，术后根据患者情况及时恢复用药，必要时应请专科医生会诊。建议完善术前患者精神心理状态评估。

（三）SCS相关评估

1.运动功能评估：肌张力和肌力评估是卒中后偏瘫患者最重要的SCS术前评估内容，常用的评估量表包括MAS肌张力（痉挛）分级和徒手肌力测定 （manual muscle test， MMT）5级肌力分级。应注意关节活动度（range of motion， ROM）检查及有无肌腱挛缩、骨关节固定畸形，同时进行运动功能评估，如行走功能、步态评估、手精细动作功能，以及生活质量评估［如日常生活活动能力（activities of daily living， ADL）评分］。Fugl-Meyer 量表能比较准确地定量评定偏瘫患者的肢体运动功能，是目前国际公认的、标准的评定方法，应针对上肢、下肢分别评定。通过上述分级客观记录肌张力、肌力异常程度，可为临床分期提供依据，指导干预策略，制定个体化治疗方案，监测治疗反应，动态追评估康复、药物治疗或手术干预的效果。

2.疼痛评估：脑卒中后患侧肢体及躯干疼痛包括痉挛性疼痛及CPSP。CPSP是脑卒中后常见的慢性神经病理性疼痛，不同于痉挛导致的疼痛，其特征是可伴有发凉、烧灼感、痛觉超敏等其他感觉异常。神经病理性疼痛4问（douleur neuropathique 4 questions， DN4）可快速协助明确患者目前的疼痛是否为神经病理性疼痛即CPSP，总分10分，≥4分可考虑诊断为神经病理性疼痛巴”。疼痛定量评价包括单维度和多维度，前者包括视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）、数字分级评分法（numerical rating scale，NRS），其中 VAS最简易常用。准确评估疼痛位置和程度对于SCS放置合适位置、同时缓解肢体痉挛和疼痛等伴随症状非常重要。SCS往往可通过降低过高的肌张力而缓解痉挛性疼痛，而对 CPSP的缓解作用相对有限。

3.与SCS手术直接相关的评估：通过脊柱MRI、 CT三维重建、脊柱全长X线平片等进行评估，内容包括：（1）既往脊柱手术史（局部硬脊膜外是否有黏连或瘢痕形成）；（2）局部皮肤状况（包括电极植入手术切口、皮下隧道、囊袋）；（3）是否存在脊柱手术目标区域椎管狭窄（黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、 骨质增生等）、脊髓变性、脊髓空洞、脊柱滑脱不稳或侧弯等畸形，并确认脊髓圆锥位置；（4）如存在预覆盖电极节段严重椎管狭窄，尤其已出现脊髓变性时， 术后可能加重感觉运动功能障碍，需重新评估手术适应证，或术中加做椎管减压；（5）部分患者存在椎间隙融合情况，穿刺电极植入前注意选择合适的椎间隙。

参考文献

脊髓电刺激治疗卒中后偏瘫中国专家共识编写组, 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组, 中国研究型医院学会神经外科学专业委员会, 世界华人神经外科协会功能神经外科专业委员会, 北京医学会神经外科学分会功能神经外科专业组, 北京医学会神经外科学分会周围神经外科专业组. 脊髓电刺激治疗卒中后偏瘫中国专家共识（2025年）[J/OL]. 中华脑科疾病与康复杂志(电子版), 2026, 16(01): 8-18.

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