老年肺炎患者“严重低氧+心衰”，这个诊治可以写进教科书！

*仅供医学专业人士阅读参考

老年患者呼吸衰竭，心功能不全，严重低氧血症如何救治？

病例简介

患者，女，71岁， 一月前（6月中旬）无明显诱因出现胸闷气急，间断性咳嗽，咳少量白粘痰，无畏寒发热及胸痛咯血，无腹痛腹泻，在外院住院诊断为“肺部感染、心房扑动、心功能不全、低钾血症、胸腔积液”；

予以比阿培南联合左氧氟沙星抗感染，利伐沙班抗凝，胺碘酮控制心律（在平时基础上加量），口服托拉塞米与氨氯地平等对症治疗，

6月30日复查胸部CT示“肺部炎症稍好转”。

7月12日症状好转出院，出院后继续口服胺碘酮与利伐沙班。

7月19日上午再次出现胸闷气急并明显加重，当地医院急诊复查胸部CT示两肺多发斑片实变阴影伴双侧胸腔积液，鼻导管吸氧（4L/min）下SPO2波动在90%左右，为进一步诊治转入我科。

既往史：2021年初开始反复出现心悸，有时伴气促，无明显咳嗽及胸痛，急性发作时心电图多次检查提示心房扑动或心房颤动，静脉滴注胺碘酮可转服窦性心律，复律后改口服胺碘酮维持（100～200mg/日）。高血压病史10年。否认糖尿病及哮喘病史史。

否认药物及食物过敏史。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体及初步检验检查

T 36.5℃，HR 150次/分，R 30次/分，BP 124/80mmHg，一般状态可，营养良好，急性面容，神志清楚，查体合作。胸廓对称，呼吸急促、节律规则，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音增强，双下肺闻及少量湿啰音。心音强弱不等，律欠齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，肝脾肋下未触及。病理体征未引出。

2022-07-19

血常规：白细胞计数13.37x109/L↑，中性粒细胞百分比87.80%↑，淋巴细胞百分比6.10%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.10%↓，红细胞计数5.19x1012/L↑，血红蛋白测定155.00g/L↑，血小板计数243x109/L。

超敏CRP 28.66mg/L↑。红细胞沉降率23mm/h↑。

凝血功能：INR 1.29，凝血酶原时间16.30秒↑，活化部分凝血活酶时间29.10秒，纤维蛋白原6.68g/L↑，D－二聚体试验1.80μg/ml↑。

生化：肌钙蛋白I＜0.02ng/ml，B型脑尿钠肽261.42pg/ml↑，肌酸激酶同工酶12.64U/L；丙氨酸氨基转移酶14.00U/L，天门冬氨酸氨基转移酶27.00U/L，乳酸脱氢酶422.00U/L↑，总胆红素26.10μmol/L↑，直接胆红素10.00μmol/L↑，总蛋白62.55g/L↓，白蛋白32.77g/L↓，前白蛋白138mg/L↓；钾4.05mmol/L，氯101.90mmol/L，钠134.00mmol/L↓，总二氧化碳17.90mmol/L↓；尿素4.37mmol/L，肌酐84.10μmol/L，尿酸328.00μmol/L；葡萄糖6.41mmol/L↑；总钙2.01mmol/L↓，镁0.70mmol/L。

免疫：免疫球蛋白A 3.04g/L，免疫球蛋白G 11.80g/L，免疫球蛋白M 0.87g/L，补体C3 1.11g/L，补体C4 0.28g/L，类风湿因子13.60IU/ml。抗环瓜氨酸肽抗体＜0.5U/ml。免疫球蛋白E 163.00IU/ml↑。ENA14项阴性。

肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段测定5.27ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶NSE 32.12ng/ml↑，CA125 251.90U/ml↑，CA153 33.45U/ml↑，癌胚抗原11.17ng/ml↑，其他肿瘤标志物未见异常。

降钙素原0.04ng/ml。

甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸0.48nmol/L↓，甲状腺素101.59nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸2.59pmol/L，游离甲状腺素14.04pmol/L，促甲状腺素4.256U/ml。

微生物：GM实验0.119。隐球菌抗原检测阴性。真菌D-葡聚糖检测＜10.0000pg/ml。

结核检测：T-SPOT阴性，痰荧光染色抗酸杆菌涂片阴性。

心电图检查报告：心房颤动。

入院诊断：肺部感染、呼吸衰竭、胸腔积液、心功能衰竭、心律失常（心房颤动）、高血压病。

入院治疗

经鼻高流量氧疗（HFNC）：GasFlow 50L/min，FiO2=80%（P/F=110）；

抗感染治疗：美罗培南1g静滴q8h，伏立康唑0.2g静滴q12h；

强心、控制心室率：西地兰；

利尿：托拉塞米+螺内酯；

抗凝：利伐沙班；

营养支持及其他对症支持治疗。

复查评估调整

2022-07-25

血常规：白细胞计数12.78x109/L↑，中性粒细胞百分比73.10%，淋巴细胞百分比12.20%↓，超敏CRP 10.11mg/L↑。

生化检测：肌钙蛋白I检测＜0.02ng/ml，B型脑尿钠肽检测150.16pg/ml↑。肝肾功能、电解质、血糖未见明显异常。

凝血功能：凝血酶原时间15.00秒↑，D－二聚体试验1.31μg/ml↑。

免疫检测：抗心磷脂抗体IgG 2.86GPLU/mL，抗肾小球基底膜抗体测定＜2.00AU/ml，抗中性粒细胞胞质抗体测定阴性（-），抗中性粒细胞核周抗体测定阴性（-）。

免疫检验报告：嗜肺军团菌抗体LP-Ab阴性，肺炎支原体抗体IgM阴性。

其他检验：呼吸道病毒核酸检测均阴性。人巨细胞病毒DNA测定＜400copies/ml。

治疗调整

患者心功能及感染指标好转，P/F=160，床旁超声提示肺泡间质水肿，加用甲强龙；调整HFNC参数，改GF 60L/min，FiO2=80%。

07-28

胸部CT：两肺感染，合并间质性水肿可能，两侧少量胸腔积液。纵隔淋巴结稍大。心脏增大。（见图1）CT两肺炎症较外院（07-19）相仿。

图1

08-01

血常规：白细胞计数21.70x109/L↑，血红蛋白测定149.00g/L，血小板计数205x109/L，超敏CRP 0.74mg/L。

生化：丙氨酸氨基转移酶171.00U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶113.00U/L↑，总胆红素11.10μmol/L，直接胆红素5.00μmol/L，尿素14.29mmol/L↑，肌酐62.00μmol/L。B型脑尿钠肽检测116.62pg/ml↑。

降钙素原0.02ng/ml。

08-04

胸部CT：两肺散在多发炎症，合并间质性肺水肿可能，两侧少量胸腔积液，较前07-28片明显好转，心脏增大，心包少量积液。（见图2）

图2

心超：左室各节段收缩活动减弱（LVEF47%），中度三尖瓣反流，主动脉瓣钙化。

患者气促好转，少量咳嗽，胃纳改善，心室率控制在80～90bpm。肝功能、BNP等异常检验指标逐步好转，CRP、PCT保持正常范围。

后续治疗：停用伏立康唑。抗菌药物降阶梯治疗。激素继续逐步减量。高流量氧疗参数逐步下降。氧合继续好转。

08-18

血常规：白细胞计数15.53x109/L↑，红细胞计数5.08x1012/L，血红蛋白测定147.00g/L，超敏CRP 4.42mg/L。

生化：肝功能未见异常，尿素9.81mmol/L↑，肌酐68.90μmol/L，葡萄糖4.48mmol/L，B型脑尿钠肽检测45.28pg/ml↑。

凝血功能：凝血酶原时间12.20秒，活化部分凝血活酶时间29.10秒，D-二聚体试验2.39μg/ml↑。

08-19

心脏冠脉CTA：未见明显异常。（见图3）

胸部CT平扫：两肺散在多发炎症，两侧少量胸腔积液，较前片继续好转。心脏增大，心包少量积液。（见图4）

图3

图4

08-22

患者无发热，无胸闷、胸痛，无明显咳嗽，胃纳改善。鼻导管吸氧3L/min，SPO2 98～99%，神清，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率76bpm，律不齐，双下肢不肿。患者病情好转，予以出院。

思考：

1.患者出现肺部病变表现，CRP明显升高，需要排查哪些感染性因素？

2.该患者存在心衰，能否诊断ARDS？

3.该患者有较长时间服用胺碘酮的既往史，如何除外胺碘酮的肺毒性带来的肺损伤？

本文来源丨医学界呼吸频道

责任编辑丨猫猫

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