零容忍打击整治 多维度协同治理 | 上海警方严厉打击诈骗“长护险”违法犯罪

4月29日上午，市局召开新闻发布会，通报上海警方严厉打击诈骗“长护险”违法犯罪战果成效和典型案例。经侦总队党委委员、副总队长喻檬、经侦总队一支队支队长郭新铭、上海市医保局基金监管处处长朱畅出席发布会，市局政治部宣传处新闻科科长吴艺主持会议。

病有所医、老有所养，是群众百姓之所期，也是国家政策之所向。作为全国首批长护险试点城市，上海自2017年全面推行该制度以来，已为失能老人构建起一套专业的服务体系。在这一过程中，上海公安机关会同医保行政机关始终保持“时时放心不下”的责任感，聚焦其中存在的违法犯罪风险，严厉打击长护险诈骗犯罪行为，守护医保基金安全和人民群众合法权益。

长期护理保险被称为社保“第六险”，是我国社会保障体系的重要组成部分。上海公安始终心怀“国之大者”，聚焦护航国家战略落实落地，结合群众身边不正之风和腐败集中整治工作部署要求，与医保局等行政监管部门协同联动，严厉打击诈骗“长护险”违法犯罪，打早打小、全链打击、源头治理，以“零容忍”态度维护“长护险”医保基金安全，切实保障民生福祉，让“长护险”医保基金真正惠及有需要的失能群体。2025年以来，上海公安机关依托“砺剑”专项行动，侦破多起诈骗“长护险”犯罪案件，抓获犯罪嫌疑人10余人，涉案金额400余万元。

在工作中，警方发现，“长护险”诈骗犯罪主要呈现以下几个特点：一是分工明确、链条作案。诈骗团伙形成了“拉人头—评估造假—套取结算”的模式，上游中介物色老人，中游对失能等级作虚假评估，下游团伙伪造护理记录、完成医保结算，各个团伙分工明确，形成闭环式骗保。二是相互勾连、利益捆绑。不法护理机构、评估机构与中介、护工相互串通，形成利益共同体，不法机构甚至还会主动修改数据、虚构服务，成为骗保的“平台”和“媒介”。三是投机钻营、侵害民生。不法中介往往利用老年人信息不对称、防范意识弱的特点，以“低价家政服务”等为诱饵，诱导部分老年人配合虚假评估，造成医保基金被诈骗，严重挤占和侵害广大有实际需求的百姓合法权益，最终损害的还是失能群体的切身利益。

下一步，上海公安机关将始终坚持以人民为中心的发展理念，持续保持对涉及医保民生领域犯罪的严打高压态势，全方位构筑民生安全屏障，与医保局等行政监管部门强化合作，坚决捍卫医保基金安全与社会公平正义。一是零容忍打击，形成震慑。聚焦“长护险”等领域诈骗类犯罪，紧盯虚假护理、资质造假、机构套保等问题，依托“砺剑”专项行动开展全链条、集群式打击，依法惩处一批涉案人员、捣毁一批犯罪团伙、查处一批违规机构，以“零容忍”态度向“长护险”诈骗行为亮剑，坚决守护民生安全。二是全链条协同，筑牢防线。进一步加强与医保、卫健、民政等行政监管部门的协同共治，深化协作联动，完善数据共享、线索研判、行刑衔接、联合整治等长效机制，助力行政监管部门精准提早识别发现异常线索，实现精准监管、精准打击、精准治理。三是多维度治理，源头善治。围绕“长护险”这一新制度、新保障，加强政策宣传和普法宣传，通过发布典型案例、走进养老机构宣讲等形式，向老年群体和护理机构从业人员普及“长护险”政策与法律知识，揭露诈骗手法、警示法律后果，让“长护险”这项民生政策真正惠及每一位有需要的群众。

上海警方侦破一起护理机构

骗取“长护险”医保基金案件

护理机构为牟取不法利益，以日间照护中心为掩护，人为操控评估结果，诈骗“长护险”医保基金。2025年12月，根据相关线索，市公安局经侦总队会同黄浦分局成功侦破本市首例新型诈骗“长护险”医保基金案，抓获犯罪嫌疑人5名，涉案金额300余万元。

2025年8月，市公安局经侦总队接到举报线索，本市某护理机构勾结评估机构，组织大量非失能老人接受“长护险”失能等级评估，并制作虚假评估结论。经侦总队会同医保局等行政监管部门共同深入研判，发现该护理机构为牟取不法利益，以人为操控、虚假评估的方式，大量骗取“长护险”医保基金。警方随即开展立案侦查。

经查，某护理机构负责人朱某为谋取不法利益，自2023年9月起，与某评估中心法定代表人苏某共谋，商议骗取“长护险”医保基金。朱某指使护理机构业务主管徐某负责对外，以“帮助申请“长护险”、承诺保证通过失能等级评估”的方式招募老年人，先后引诱200余人委托该护理机构代为申请“长护险”。随后，朱某安排专人携带上述申请人身份证，前往街道社区事务受理服务中心申请“长护险”失能等级评估，并安排申请人集中入住该护理机构接受评估。过程中，朱某还教唆申请人在评估时“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”等，从而伪装成失能、失智状态。

随后，评估中心法定代表人苏某根据朱某事先提供的名单，指使评估员在明知申请人并未实际失能、失智的情况下，以人为操控评估指标的方式，将原本应评为零至一级的老人，虚假评估为具有“无法独立行走、瘫痪在床”等失能特征的三至六级失能等级，甚至有的被评估为无法自理的六级申请人行动自如，多次外出旅游。评估机构评估员将打分情况上传系统，最终完成虚假评估，帮助护理机构获取医保部门按月结算的“长护险”费用。

警方还发现，护理机构派遣护工至上述申请人家中，并非提供照护服务，而是提供打扫卫生等家政服务，并不是护理服务。截至案发，朱某等人共累计诈骗“长护险”医保基金300余万元，均未用于失能群体照护服务。

在掌握确凿证据后，2025年12月，上海警方抓获护理机构负责人朱某、业务主管徐某，评估中心负责人苏某以及评估员在内的5名犯罪嫌疑人，一举铲除这一勾结骗取“长护险”医疗保险基金的犯罪团伙。目前，上述人员已被依法批准逮捕，案件正在进一步侦办中。

警方提示

“长护险”是失能失智人员的重要保障，是医保基金“取之于民、用之于民”的惠民政策体现。社会公众要遵守法律法规，不得以虚假伪装等方式骗取“长护险”医保基金，让真正符合条件的失能人员享受医保基金政策保障；老年群体要正确认识“长护险”的适用条件，切勿轻信代办、快速申领等宣传，更不要配合任何形式的骗保行为；对发现存在诈骗“长护险”的违法犯罪行为，及时向医保、公安部门举报。

值班编辑：邵槿铭

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