β受体阻滞剂导致的传导阻滞，竟然又用它治好了？

*仅供医学专业人士阅读参考

认真读懂心电图

撰文：小可真

β受体阻滞剂是临床上最常用的抑制交感神经兴奋、控制心室率的一类药物，过量使用可能会导致心动过缓或传导阻滞，但您是否听过这类药物能够治疗传导阻滞呢？

病例简介

老李住在一个偏远的小镇上，他是一位勤劳的农民，一生大部分时间都在田里劳作，耕种土地养活了他家几代人。可能是长年从事农耕的原因，老李身体还算硬朗，除了偶尔有点心慌之外，其余并无大碍。村里的医生说他是心律不齐，给他开了点药，让他吃些日子。

开始一两天，老李觉得吃完药后心里很舒服，不感到心慌了。可是又过了几天，老李又有点心慌，还伴随着乏力，感觉跟以前不太一样了，农活干不了，连炕也懒得下了。这下可把老伴给吓坏了，连忙带着老李去了镇上的诊所。医生给老李做了一份心电图（图1）。

图1 诊所心电图

看完心电图后，医生问老李最近吃过什么药，老李两口子都没什么文化，说不出药名，幸亏带了药盒。医生接过来一看是一种β受体阻滞剂，就让老李把药停了，如果心率还是慢，就得去市里的大医院安装心脏起搏器了！

听完后老两口脸色有点难看，汗珠从额头上渗了出来，想着自己一辈子身体都挺好，就是最近感觉有点心慌，怎么还到了做手术的程度了？

走出诊所，俩人都不知道一路上是怎么回的家。停药后，老李感觉乏力的症状逐渐消失了，最初的心悸症状又回来了，但这已经不影响他干活了，所以干脆不打算理会了。老伴偷偷给孩子打了电话，把老李的情况简单叙述了一下。听完后，孩子那边也有点慌了，放下手里的工作去接老两口到市里看病。

孩子给老李预约了一个心内科专家号，带着老李之前的心电图和药盒来到门诊。主任详细了解了一下老李的情况，又用听诊器听了听心脏，让老李复查了1份心电图（图2）。

图2 复查心电图

主任对比了一下2份心电图，开始也皱了皱眉，但随后他拿着笔和尺在纸上画了起来（图3）。

图3 梯形图

过了一会儿，他紧皱的眉头舒展开了，冲着老李一家微微一笑，这让老李一家有点懵。主任让老李继续吃之前的β受体阻滞剂，但剂量要减半，应该就不会再有心悸症状了，至于起搏器根本不需要装，让老李把心放肚子里吧。

听到这个消息，老李一家不知有多开心，不住地给主任鞠躬。后来老李按照主任的嘱咐服药，再也没有出现心悸症状。

老李的故事讲完了，您可能觉得这个故事太平淡了，没有跌宕起伏的情节，没有惊心动魄的救治过程，但这个故事中主任对心电图的解读值得包括我在内的大多数心内科医生认真学习。

病例分析

通常情况下，我们对于1份心电图会去找P、QRS、ST、T等波形，时间长了，我们会将P波误认为来自于窦房结，而实际上P波来自于心房。

另外，P波时常与其余波形融合在一起，也导致我们在分析上出现问题。因此，我们需要不仅需要学会用分规，还要学会画梯形图（图4）。

图4 梯形图演示

A窦性激动顺传心室；B房性早搏逆传窦房结使其节律重整，顺传心室时出现房室传导延缓和心室内差异性传导；C室性异位搏动逆传窦房结使其节律重整；D室性异位搏动逆传时与窦性激动在房室交界区发生干扰；E窦性激动在窦房交接区出现顺传阻滞；F窦性激动在房室交界区出现顺传阻滞；G房室交界区异位激动呈双相传导；H房室交界区异位激动逆传阻滞；I房室交界区异位激动顺传阻滞；K房室交界区异位激动出现双向阻滞；S窦房结；S-A窦房交界区；A心房；A-V房室交界区；V心室。

根据图4的演示结果，我们来看一下图1，乍一看这张图显示心律不齐，有窦性P波，考虑为窦性心律，但PR间期逐渐延长，部分P波后没有QRS波，提示存在二度Ⅰ型房室传导阻滞，好像PP间期也不是很齐，这又是什么原因呢？

图3对图1进行了解释，我们先看最熟悉的房室传导部分，也就是A-V和V，AV（PR）间期逐渐延长，但增量减少，VV（RR）间期逐渐缩短，最终AV（PR）传导中断，且长VV（RR）间期小于2倍的短VV（RR）间期，因此存在二度Ⅰ型房室传导阻滞，即文氏现象。

我们再往上看，也就是S-A和A，SA间期逐渐延长，但增量减少，AA（PP）间期逐渐缩短，最终SA传导中断，且长AA（PP）间期小于2倍的短AA（PP）间期，我们发现竟然窦房传导也出现了类似的文氏现象。由此我们看到，老李在服用完β受体阻滞剂出现了双交界区传导阻滞。

既然此时心律不齐，我们如何来推算窦房结的频率呢？根据图3窦房传导比例为5:4，随后有下传了1次心房，也可以暂且认为6:5下传，那么将4个AA间期加起来再除以5，即（1140+1040+940+1280）ms/5=880ms，因此SS间期是880ms。

当老李停用了β受体阻滞剂后，从图2中我们可以看到，他的心率明显增快了，PP间期基本一致，窦房阻滞消失了，但PR逐渐延长，RR间期逐渐缩短，最终出现P波后QRS脱落，考虑仍存在二度Ⅰ型房室传导阻滞。而且老李并不存在因心悸相关的黑矇、晕厥、乏力等症状，因此将β受体阻滞剂减量服用即可。

综上，β受体阻滞剂险些让老李装上了起搏器，又让老李治好了传导阻滞，这个中道理也许只有读懂心动图的你才真正明白。

参考文献：

[1]. Petzl AM, et al. Less Obvious Than One Might Think: Why Is There Grouped Beating? Circulation. 2024, 149(6):481-483.

[2]. 何方田. 临床心电图精典：从分析思路到诊断规范. 浙江: 浙江大学出版社, 2018:663-671, 707-710.

[3]. Schamroth L, et al. The Wenckebach phenomenon in sino-atrial block. Br Heart J. 1966, 28(3):350-358.

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责任编辑：银子

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