一罕见病患者遇结石困境 医生精准施策解麻醉难题

信息来源：□ 转载自《雅安日报》陆晚凝

熊刚查看患者身体情况 图片由雅安仁康医院提供

5月16日早上，在雅安仁康医院（雅安结石病医院）（以下简称：雅安仁康医院）做完胆囊结石手术一周的高明（化名）办理好出院手续，和父亲一起在病房里等待弟弟接他回家。看到李永义医生走进病房，父亲连声致谢。

胆囊结石是一种常见的疾病，但对于高明来说，这次手术却格外艰难曲折。

这是为什么呢？事情还得从高明16岁时说起……

少年突发罕见病 命运发生大转折

今年39岁的高明，出生在雨城区草坝镇。小时候的他活泼可爱，一直到小学、初中都很顺利，身体也健健康康。直到16岁上高中时，高明的身体突然出现异常，全身无力、行动迟缓，不适症状还持续加重。父母非常担心，赶紧带他到多家医院检查。后来在成都某医院检查确诊，高明患上了肌营养不良症。

肌营养不良症属罕见病，是一种基因突变导致的肌肉本身变性坏死性疾病，主要表现为进行性加重的肌肉萎缩和无力。该病一旦确诊不可逆转，暂无特效治疗药物，仅能通过康复干预对症支持治疗控制病情。肌营养不良症不仅会累及四肢肌肉，对患者的心肌和呼吸肌等也有影响。检查发现，高明的心肌受到侵害，已出现心动过速的症状。

自从高明被确诊患上肌营养不良症这一罕见病后，他的命运就此改变，全家为此忧心忡忡。由于心理压力太大，高明还患上了焦虑症，需要长期服药控制。尽管一直在治疗中，但他已基本丧失劳动能力，目前只能维持艰难站立和缓慢行走的状态。

患结石雪上加霜 痛苦不堪治疗难

高明的肌营养不良症虽然无法逆转，但近年来病情相对稳定，生活也逐渐趋于平静。岂料，今年3月中旬的一天，他突然感到右上腹疼痛难忍，大汗淋漓，家人紧急将他送到雅安仁康医院。

经检查，医生发现高明患有胆囊多发结石。由于其中一颗结石卡在胆囊颈部，造成胆囊管梗阻，胆汁无法正常排出，引起胆囊化脓感染。

对于短期内急性发作的胆囊结石，常规的治疗方案是做胆囊切除术。雅安仁康医院麻醉科医师会诊后一致认为，高明患有肌营养不良症，胆囊切除手术的麻醉风险极高。

由于不能实施麻醉，手术无法进行，医院只能先给予其抗感染治疗，但治疗效果有限，高明的上腹疼痛反复发作并逐渐加重。

秉持一切从患者出发的原则，雅安仁康医院首先为高明实施局部麻醉下经皮肝穿刺胆囊置管引流术。穿刺成功，引流出约30毫升浑浊的黄色脓性胆汁后，高明的疼痛很快得到缓解。后经继续抗感染等治疗，高明的胆汁逐渐变得清亮，感染基本得到控制。主管医生建议其出院观察50天左右，待胆囊周围炎症完全消除后再入院进行胆囊切除手术。

麻醉用药禁忌多 手术治疗风险高

出院后，高明恢复情况良好，引流胆汁清亮，没有再出现腹痛情况。5月6日，他遵照医嘱第二次住进雅安仁康医院外科。

经过检查，高明胆囊炎症状控制良好，除肌营养不良症及该病引发的心动过速等并发症外，肝肾功能等情况基本正常，具备手术指征。只要能够实施麻醉，就可以为其行胆囊切除术。

由于患者情况特殊，雅安仁康医院麻醉科专门邀请上级医院麻醉专家进行疑难病例讨论。大家认为，腹腔镜下胆囊切除首选的麻醉方式是全身麻醉，但肌营养不良症患者在全麻下极易引发恶性高热、横纹肌溶解等严重并发症，导致心脏骤停。同时，全麻过程中的常用药和挥发性吸入麻醉药等在肌营养不良症患者中禁忌使用。加上高明已有心脏受损情况，全麻风险进一步加大。

雅安仁康医院院长崔建强表示，高明的全麻风险极高，不建议实施。如果采用硬膜外麻醉，虽然麻醉风险与全麻相比稍小，但效果不佳，且风险依然较高，也不建议采用。综合评估后，胆囊切除术麻醉风险远超安全阈值，常规手术方案不可行。

巧用创新微创术 安全取石又保胆

如果不采取手术切除胆囊治疗胆结石，只能拔除胆囊引流管，让患者带着结石回家。但结石未清除，高明随时都有再次发生化脓性胆囊炎的可能，等待他的将是上腹疼痛反复发作的痛苦。

面对困难，雅安仁康医院外科团队没有退缩，而是努力想办法，多次讨论手术方案。凭借多年治疗疑难胆囊结石的经验，经过讨论，他们最终选择在局麻下通过经皮肝穿刺胆囊引流管通道，用钬激光碎石取石的方式去除胆结石。

雅安仁康医院外科团队虽有通过经皮肝穿刺胆囊引流管通道碎石取石的成功案例，但此前都是在全身麻醉下进行的，若是局部麻醉，这还是头一次。多项重大挑战摆在他们面前：一是虽然局部麻醉比较安全，但局部麻醉药用量也不能过多，不然药物大量入血，仍会诱发严重并发症；二是局部麻醉药要在使用量小的情况下还要保证良好的镇痛效果，这是一大挑战。

崔建强介绍，解决办法一方面是要将有限的麻醉药物精准注射到通道周围，让其发挥最大作用，同时还要注意扩张通道时尽可能减轻操作时带给患者的疼痛感。另一方面，局部麻醉药镇痛维持时间短，这就要求手术要尽快完成。为了减轻患者疼痛需要选择小通道，而通道越小碎石取石的效率就越低，手术时间也会延长。面对这一矛盾，唯一选择是由操作熟练的医生实施手术，这样可以在一定程度上缩短手术时间。

5月9日，手术方案确定后，雅安仁康医院外科安排操作熟练、碎石取石经验丰富的李永义副主任医师作为高明的主刀医生。李永义在超声引导下将局部麻醉药精准注射入经皮肝穿刺胆囊通道周围。麻醉起效后，李永义先拔除直径2．8毫米的引流管，将通道略微扩张到3．6毫米，从通道插入输尿管软镜和超细经皮肾镜。找到胆结石后，他采用直径仅0．2毫米的超细光纤发射钬激光将胆囊结石击碎冲出或用网篮套出。手术中，李永义共击碎取出直径2厘米和1厘米的结石各一颗，直径0．3厘米左右的小结石数颗。整个手术耗时2小时，患者无明显疼痛，也无明显出血。

术后，高明胆汁引流通畅，没有感觉到明显疼痛，当天就可以正常饮食并活动。家人看到高明的结石通过一个很小的孔被清除了，压在心头近两个月的石头也总算落了地。雅安仁康医院外科主任熊刚说，作为以结石微创治疗为主要特色的科室，他们经常遇到手术难度大的疑难结石患者。面对这样的患者，科室一贯的宗旨是一切为患者着想，不推诿、不畏难，努力为患者想办法，在确保医疗安全的前提下为患者解除痛苦。十多年来，科室经常通过技术创新，采用微创取石技术治疗了很多疑难结石患者，受到患者一致好评。