浙江
【裁判要旨】
1.保险条款对I型糖尿病的界定严于医学标准，有违被保险人的合理期待。 保险合同要求“持续胰岛素治疗180日以上“作为确诊条件，而实践中普遍以医院出具的疾病诊断证明或确诊记录作为疾病确诊依据。一般人理解中，持续胰岛素治疗是确诊后的必要治疗手段，而非确诊条件本身。条款约定与医学实践及通常认知不符。
2.运用“合理期待原则“解释格式化保险条款。 即使保险条款文义明确，若被保险人依其常识经验可以合理期待某种风险属于承保范围，则尽管该期待与条款规定不符，仍应保护被保险人的合理期待。本案中，胡某于保险期间内经医院确诊I型糖尿病，依通常理解有理由期待获得理赔。
3.合理期待原则作为合同解释规则的补充，具有劣后性适用位阶。 该原则应在穷尽文义解释、体系解释、目的解释等中立性解释原则后，在严重减损被保险人权益的情况下方可适用，以避免滥用。
【基本案情】
2020年12月31日，案外人甲公司向某保险公司投保团体人身保险。保险单载明保险期间为2021年1月1日0时至12月31日24时，险种包括团体意外
伤害保险、团体重大疾病保险等。被保险人清单中包含胡某，所属保障计划对应的重大疾病保险金额为5万元。
重大疾病保险责任条款约定，保险期间内，被保险人因意外首次发病，或在本合同等待期后因非意外的原因首次发病，并在保险人指定或认可的医疗机构由专科医生确诊为本合同所列的一种或多种重大疾病的，保险人按保险单上载明的该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金。附表重大疾病定义I型糖尿病：指严重的胰岛素缺乏导致的一组糖、脂肪、蛋白质代谢异常综合征，并且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。本病须经专科医生明确诊断，同时经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实，并已经接受了持续的胰岛素治疗180日以上。
胡某于2021年9月7日至A医院入院治疗，当日确诊为I型糖尿病。此后，胡某持续接受胰岛素治疗半年以上。
另查明，胡某于2020年7月15日入职，最后工作日期为2021年10月20日。某保险公司批单载明胡某的减保生效日期为2021年10月20日。
胡某认为，I型糖尿病属于重大疾病，确诊发生在保险期内，故某保险公司应按保单约定给付重大疾病保险金。
理赔过程中，某保险公司先是以其使用胰岛素治疗不足半年为由拒赔，至其已接受持续胰岛素治疗满半年，某保险公司又以半年治疗期届满晚于减保生效日期、出险已超出保险期间为由不予赔付。
胡某遂起诉请求某保险公司支付保险金5万元。
【案件焦点】
被保险人于保险期间内被确诊I型糖尿病，但接受胰岛素治疗180日以上符合保单重疾险定义时已超出保险期间，该情形是否成立保险责任。
【关联法条】
《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款
【典型意义】
1.合理期待原则的内涵。当保险合同当事人就格式化条款内容发生争议时，应以投保人或被保险人对合同缔约目的的合理期待作为解释出发点。即使保单条款术语严格，若被保险人依其通常理解可以合理期待某种风险属于承保范围，则应保护该期待。该原则优先保护保险消费者法益，从外行的一般理性被保险人角度考察其合理期待。
2.与疑义解释规则的关系。合理期待原则超越了传统的文义解释及《保险法》第三十条的疑义解释规则（不利解释规则）。疑义解释规则仅在条款存在两种以上解释时适用；合理期待原则则可在条款文义明确但严重背离被保险人合理期待时适用，为被保险人提供更充分的救济。
3.适用位阶与条件。 合理期待原则具有劣后性，应在穷尽其他中立性解释原则后适用。适用条件包括：①投保人/被保险人处于弱势地位，不具备专业能力识别复杂条款；②保险条款利益失衡或保险人说明义务不足；③被保险人的期待具有合理性，符合一般理性人的通常认知。
4.对保险行业的警示。 保险人在制定格式化条款时，应充分考虑利益平衡，重视信息披露与告知说明，避免条款设计与医学实践、通常认知严重背离。精密周延的条款安排不能成为规避保险责任的工具，否则将面临司法审查中被突破的风险。
【裁判结果】
一审判决如下：
某保险公司于本判决生效之日起十日内支付胡某保险金5万元。
【案例来源】
上海市虹口区人民法院（2023）沪0109民初【】号民事判决书
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