53岁肺癌晚期，化疗免疫后成功降期！这台高难度手术，我们为何敢“搏”一把？

在四川省肿瘤医院，每一天都有生命与疾病的较量。近日，胸外科二病区戴维副主任医师团队完成了一台惊心动魄的降期手术。

一位53岁的局部晚期肺癌患者，经过化疗联合免疫治疗后成功降期，但手术难度极高、风险极大——肺门淋巴结与肺动脉干致密粘连，术中随时可能发生致命性大出血。从最初建议患者放弃手术，到最终多学科团队（MDT）评估后决定“搏一把”，再到术中肺动脉意外破裂、紧急阻断修补……这台手术的每一个环节，都考验着医者的勇气与技术。

PART.01一波三折：三次咨询，一次“不死心”的坚持

患者是一位53岁的男性，有长期水钻粉尘吸入史。今年1月，因“胸痛、痰中带血”发现右肺上叶肺门占位。外院CT显示：右肺上叶支气管开口周围3.6cm肿块，纵隔、肺门淋巴结以及双肺内多发转移可能。

外院诊断：右肺上叶中央型鳞癌 IV期。随后行3周期化疗+免疫治疗，复查CT提示肿瘤及部分淋巴结明显缩小。

第一次咨询：戴维医生劝他放弃手术

患者儿子在网上咨询戴维医生有没有手术机会。戴医生仔细看了他发来的电子影像，实话实说：“虽然双肺结节外院CT报的是转移可能，但结合患者的病史，大概率是吸入职业粉尘引起的良性病变。化疗+免疫治疗后，肿瘤和部分淋巴结确实缩小了，但是肺门、纵隔肿大淋巴结还是很多，且与大血管粘连致密。手术难度高、风险大，而且很可能切不干净，我建议放弃手术，直接做根治性放化疗。”

第二次咨询：儿子太孝顺，医生松了口

患者的儿子不放弃，一直反复和戴维医生探讨手术的可能。

戴医生被打动了：“那去做个全身PET-CT再评估一下，看看真实分期。”

PET-CT结果出来了：肿瘤残留少许活性，但双肺结节及大部分淋巴结考虑慢性炎症，只有右肺门淋巴结可能为转移。

分期降到了II期。

但是戴维医生评估后还是坚持认为手术风险太大，甚至可能需要切除右全肺，创伤太大，仍然建议行放化疗，不手术。

第三次咨询：他反复强调父亲才53岁

患者儿子在网上，看了很多戴维医生发的降期手术案例，还是不死心。

又在外院化疗+免疫治疗了一次后，再次找戴维医生咨询手术的事情。

他反复强调：“戴医生，我父亲才53岁，身体一直很好。如果只做放化疗，可能只有几年时间……”

这句话戳中了医生。患者的确还很年轻，完全看不出是一个病人，而且化疗+免疫治疗效果显著，真的不应该放弃根治性的手术机会。

戴维医生下定决心，最后评估一次。

PART.02 MDT定乾坤：多学科会诊，为手术“一锤定音”

患者收入我院后，接受了增强CT检查，并进行了多学科团队（MDT）讨论。放疗科、肿瘤内科、影像科专家一致认为：可考虑手术治疗，但前提是胸外科专家有把握将肿瘤完整切除。

问题又回到了外科团队手中。戴维医生团队再次仔细评估了每一支血管、每一个淋巴结，认为可以一搏。

术前，团队充分告知患者及家属手术的风险和不确定性，患者及家属表示完全理解。

然而，术前抽血提示甲状腺功能低下——这是长期免疫治疗导致的常见副作用。手术暂停2周，予以补充甲状腺激素治疗。等待的日子里，戴维医生反复在脑海里模拟手术路径。

PART.03惊心动魄：单孔胸腔镜下的“生死4小时”

手术如期进行。团队采取的是“单孔胸腔镜下右肺上叶切除+支气管成形+淋巴结清扫术”。

主要难点在于：肺门坚硬淋巴结，与支气管和肺动脉干及其分支致密粘连，分离时稍有不慎就可能大出血。

手术开始，一切按计划推进。戴维医生小心翼翼分离，一点一点把淋巴结从血管上剥下来。

突然，意外发生了——在分离最大的一个肺门淋巴结时，肺动脉干意外破裂。暗红色的血液瞬间涌出，视野一片模糊。

那一刻，手术室气氛骤然紧张，助手建议中转开胸。戴维医生深吸一口气，迅速用纱布压迫出血点，稳住腔镜。仔细评估后确认破口不大，仅2mm左右，且在淋巴结下方，可以压迫控制。

他当机立断：紧急停止原有操作，迅速游离奇静脉弓并离断→清扫2、4组淋巴结→打开心包→充分暴露右肺动脉干→予以阻断。

在阻断控制下，用剪刀完整切除那个惹事的肺门淋巴结，暴露破口，用4-0 prolene线缝合3针，修补好肺动脉干破口。成功止血！

手上没停，心里不慌。继续往下做：切开支气管，确认切缘阴性，缝合支气管。手术历时4个小时，出血400ml，有惊无险地完成。

PART.04术后康复：闯过生命中最险的一关

术后当晚查房，患者生命体征平稳，说话中气十足。术后第一天，胸腔引流液仅60ml，颜色正常，复查胸片干干净净，患者已可下床自由活动。

患者儿子拉住戴维医生的手：“戴医生，谢谢您。您救了我父亲一命。”戴维医生回答：“是你自己的坚持救了他。没有你一次次的‘不死心’，我可能真不敢做这台手术。”

患者术后第4天顺利出院，无任何并发症。

PART.05后期随访

患者回家后坚持做深呼吸、吹气球锻炼，还经常去菜市场买菜，状态一天比一天好。

最振奋人心的消息来了——最终病理报告显示 pCR（病理完全缓解） ，切下来的组织里已经找不到任何肿瘤细胞！这是目前能达到的最佳结果。

pCR意味着降期治疗非常成功，术后复发风险大幅降低，长期生存率显著提升，在医学上被视为接近“临床治愈”的重要标志。真心为这位患者感到高兴，恭喜❤️

PART.06科普贴士

1. 晚期肺癌降期/转化手术是什么？

局部晚期或晚期患者，经过化疗、免疫、靶向等系统治疗后，肿瘤显著缩小，分期降低，转化为可根治性切除的手术。可以理解为“先用药物把老虎打残，再手术把它彻底拿下”。

2.什么是pCR，明明术后是pCR，为什么依然要做手术？

（1）先搞懂：pCR是什么？

pCR（病理完全缓解）是手术切下病灶做病理检测后，才得出的结论：标本里找不到任何存活癌细胞，代表术前免疫/放化疗效果拉满，预后极好。

不做手术、不取组织化验，永远无法确认有没有达到pCR。

（2）明明最后病理显示癌细胞全消，当初为什么一定要开刀？

①CT影像看不出微小残留

影像只能看出肿块缩小，分辨不出淋巴结、肺组织里藏着的微量癌细胞，药物没法保证100%清除隐匿病灶。

②手术是唯一确诊pCR的途径

没有切除标本做病理，就没法判断药物是否真的把肿瘤清干净，无法区分“影像看不见”和“真正无癌细胞”。

③清扫潜在病灶，拿到精准分期

完整切除+淋巴结清扫，能清除所有可疑残留组织，同时确定准确病理分期，指导后续随访与巩固治疗。

④抓住降期治疗黄金窗口

术前药物起效的窗口期有限，趁肿瘤被药物压制时手术，是根治的最佳时机，拖延后很难再达到理想效果。

⑤给患者实打实的治愈定心丸

病理报告证实pCR，才能从医学层面确定体内无瘤，彻底消除患者“体内藏癌”的心理顾虑。

3. 为什么这台手术风险极高？

化疗联合免疫治疗虽然能让肿瘤缩小，但会引起组织纤维化和血管外膜炎性粘连，原本清晰的解剖间隙变得像“水泥浇灌”一样。同时患者有长期粉尘吸入史，肺门淋巴结与肺动脉、支气管致密粘连，分离时极易发生致命性大出血。没有扎实的胸腔镜技术和术中应变能力，这台手术很难顺利完成。

4.免疫治疗相关副作用要注意什么？

免疫检查点抑制剂可引起甲状腺功能减退、垂体炎、肺炎、心肌炎等内分泌及免疫相关不良反应。本例患者术前出现甲减，需要补充甲状腺激素并停药，待甲功稳定后再手术，否则会增加术中循环不稳定风险。

本文作者

戴 维

胸外科二病区

副主任医师

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本周四（7月9日）话题：潜伏在身体里的癌症帮凶

讲者：四川省肿瘤医院临床营养科副主任医师 熊竹娟