美国心脏协会（AHA）科学声明：心血管疾病多重用药患者的减处方策略

2026年7月8日，美国心脏协会（AHA）发布了一项科学声明，总结回顾了心血管疾病患者多重用药的后果，并提供了贯穿整个生命周期的个体化减处方策略。

全文链接：https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001459

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减处方是指停用药物或减少药物剂量的过程，目的在于纠正或预防药物相关并发症（包括药物不良事件）、制定符合患者优先考虑的治疗方案，以及降低费用。减处方能够减少用药数量、改善用药适当性，对许多患者而言是安全的，并且符合以患者为中心的诊疗理念。

识别适合减处方的患者

可能从减处方中获益的患者可在各种临床场景中被识别出来。对于以下4类临床上可辨识的患者，应考虑减处方。

第一类是已发生药物不良事件的患者。药物不良事件可能难以识别；它们可表现为非特异性或无症状的形式，且常被误认为是正常衰老或共病所致。有跌倒史，尤其是反复跌倒的患者值得特别关注，因为跌倒可能反映潜在的药物不良事件，并与显著的发病率和死亡率相关。

第二类是存在多重用药的患者。多重用药对于以循证方式治疗常见心血管疾病可能是适当的，但当≥1种药物不再具有指征、获益有限或没有获益、带来不成比例的风险，或与患者的优先考虑不相符时，就属于不适当的多重用药。在这些患者中，药物不良事件的风险呈指数级上升。合并有诸如认知障碍等老年共存疾病的患者风险更高，应优先考虑进行减处方。因此，多重用药应促使临床医生评估是否存在潜在不适当用药，并在识别出潜在不适当用药时考虑减处方。

第三类是正在经历处方级联的患者。临床医生可以通过以下方式识别处方级联：仔细评估在某种药物启动后出现的新发或加重症状，考虑这些症状是否可能与药物相关，并评估随后开具的处方是否是为了处理这些症状。了解常见副作用、症状出现的时间以及患者的整体用药方案（尤其是在老年人或多重用药患者中），对于识别处方级联至关重要。

第四类是接受姑息或临终诊疗的晚期疾病患者。对这类患者而言，诊疗目标通常转向控制症状和减轻治疗负担。具有疾病进展标志（如反复住院）的患者也是重新评估用药适当性并考虑减处方的重要契机。

识别需要减处方的药物

临床医生可运用众多经过验证的工具来识别潜在不适当用药。这些工具大致分为显性工具和隐性工具。显性工具（如美国老年医学会Beers标准、STOPP/START）使用预先设定的规则来标记针对特定药物或药物类别的过度处方或处方不足。

不存在单一的理想工具。美国老年医学会Beers标准、STOPP/START和用药适当性指数是最广泛验证和引用的工具。欧洲老年医学会推荐使用能够同时识别潜在不适当用药和潜在遗漏药物的结构化且经过验证的工具，例如STOPP/START和“适合老年人（FORTA）”。

需要指出的是，这些工具旨在补充而非取代临床判断，尤其是在多种共病患者中。当被整合到电子临床决策支持系统中时，它们可协助识别潜在不适当用药（如苯二氮䓬类、镇静催眠药、糖尿病药物），但这种整合应始终与临床推理相结合。

一些常见的与心血管疾病相关的情形值得关注，可作为减处方的潜在契机。适应证过期是考虑减停心血管药物时尤为重要的情形。例如，在因房颤行房室结消融术后，减慢心率的药物（如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）和抗心律失常药（如胺碘酮、多非利特）可能不再必要。同样，若心绞痛症状在血运重建后已缓解，则经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的长效硝酸酯或雷诺嗪可能不再必要用于心绞痛。

有些药物在某一操作或事件后经过一段规定时间后可能不再必要。例如，随着技术进步，PCI术后所需的双联抗血小板治疗疗程已缩短。新出现的数据表明，在大多数患者中，用于一级预防的阿司匹林可能弊大于利。因此，尽管部分患者（如冠状动脉钙化积分升高且出血风险低者）可能从阿司匹林一级预防中获益，但广泛将阿司匹林用于一级预防（尤其是在同时使用抗凝药时）值得考虑减处方。可合理考虑减停心血管药物的常见情形列于下表。

表. 心血管疾病患者中可考虑减处方的部分药物

药物

考虑减处方的理由

是否需要逐渐减量？

心血管药物

α受体阻滞剂（非选择性；多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪）

体位性低血压

α受体激动剂（中枢作用；可乐定）

中枢神经系统相关不良反应风险高

体位性低血压

心动过缓

抗心律失常药（Ⅰ类、Ⅲ类）

消融术后

永久性房颤

术后房颤且无复发

新生儿室上性心动过速经6~12个月治疗后无复发

射血分数降低的心力衰竭（氟卡尼、普罗帕酮、决奈达隆）

抗凝治疗

在接受淀粉样蛋白靶向阿尔茨海默病治疗的患者中，出现淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA，如血管源性水肿、脑沟积液、表浅铁沉积、微出血、大出血）

左心耳封堵术后的长期抗栓治疗，尤其是出血风险高时

完成适当的静脉血栓栓塞症治疗疗程

风险超过获益

阿司匹林

一级预防

PCI合并房颤或静脉血栓栓塞症后

PCI后的降阶治疗策略

剂量>100 mg/日（出血风险）

在接受抗凝治疗的患者中通常无必要

β受体阻滞剂

无并发症、射血分数保留的心肌梗死已超过3年

射血分数保留的心力衰竭且无其他指征

房室结消融术后

心动过缓

钙通道阻滞剂（CCB）

房室结消融术后（非二氢吡啶类）

射血分数降低的心力衰竭（非二氢吡啶类）

心动过缓

对缺血性心脏病患者可考虑

地高辛

在晚期肾脏病（如eGFR<30 mL·min⁻¹·m⁻²）时不良反应和毒性风险增加，尤其是与P-糖蛋白抑制剂（如胺碘酮、决奈达隆）联用时

GDMT*

预期寿命有限（如姑息治疗）

是，β受体阻滞剂需逐渐减量

长效硝酸酯

PCI后无复发症状

用于维持血压的药物（如米多君、氟氢可的松、屈昔多巴）

血压升高（如新发或加重的高血压）

P2Y12抑制剂

PCI后6个月（慢性冠状动脉疾病）或1年（急性冠脉综合征）

左心耳封堵术后的长期抗栓治疗，尤其是出血风险高时

卒中后21天

PCI或CABG后的降阶治疗策略

外周血运重建后30天

雷诺嗪

PCI后无复发症状

非心血管药物

淀粉样蛋白靶向阿尔茨海默病治疗（如多奈单抗、仑卡奈单抗）

ARIA（如血管源性水肿、脑沟积液、表浅铁沉积、微出血、大出血）

抗胆碱能药，>1种（如第一代抗组胺药、部分抗抑郁药、苯扎托品）

认知障碍

跌倒风险

谵妄

中枢神经系统活性药物，≥3种（如抗癫痫药、加巴喷丁类、抗抑郁药、抗精神病药、苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类苯二氮䓬受体激动剂、阿片类、骨骼肌松弛剂）

跌倒风险

骨折

胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀）

心动过缓

房室结阻滞

在非阿尔茨海默病或非路易体所致认知障碍的患者中弊大于利

加巴喷丁类（如加巴喷丁、普瑞巴林）

心力衰竭

跌倒风险（≥3种中枢神经系统活性药物）

组胺-2受体拮抗剂

在无消化不良的情况下以足量治疗剂量使用超过8周

胰岛素（如短效或速效）

在无同时使用基础或长效胰岛素的情况下，按当前血糖“滑动式”给药

非甾体抗炎药（长期）

心力衰竭

缺血性心脏病

消化道出血

质子泵抑制剂

在无持续症状的情况下长期治疗：艰难梭菌感染、肺炎、消化道恶性肿瘤、骨质流失和骨折的风险

噻唑烷二酮类（如吡格列酮）

心力衰竭

可能有害或无确证获益的维生素和补充剂（非处方或处方）

红曲与他汀联用

鱼油、大蒜、麻黄、紫锥菊、圣约翰草、银杏、甘草根、辅酶Q10、维生素E、β-胡萝卜素

婴幼儿/儿童的钠或钾补充剂

否；

否；

减处方决策及其实施很可能需要与他人协作或会诊，包括初级保健医生和专科医生。AF表示心房颤动；ARIA，淀粉样蛋白相关影像学异常；AVN，房室结；BZD，苯二氮䓬；CABG，冠状动脉旁路移植术；CCB，钙通道阻滞剂；CNS，中枢神经系统；eGFR，估算肾小球滤过率；GDMT，指南导向药物治疗；GI，消化道；HF，心力衰竭；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；MI，心肌梗死；NSAID，非甾体抗炎药；OTC，非处方；PCI，经皮冠状动脉介入治疗。*GDMT指在共识指南、决策路径及其他声明中推荐用于治疗心血管疾病并降低主要心血管不良事件（如死亡）风险的药物（他汀类、神经激素阻滞剂、抗栓药等）。

同样重要的是要考虑如何最佳地在GDMT的潜在获益与减轻多重用药风险之间取得平衡。尽管β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节剂和他汀类等药物在许多临床情境中都能减少心血管事件，但其风险-获益特征会因个体特征和具体情境而发生变化。例如，在预期寿命有限的老年人中使用他汀进行一级预防，可能获益有限，反而增加不必要的服药负担。药物无法耐受的副作用也需要结合患者的优先考虑来权衡。这凸显了一条关键原则：减处方决策必须根据患者特征进行个体化，尤其要考虑共病（包括心血管和非心血管疾病）、衰弱、认知功能和预期寿命。例如，对于患有晚期心力衰竭的老年人，他汀可能没有必要；而对于房颤且卒中风险高的患者，停用抗凝药则可能带来危险。

在某些情况下，心血管临床医生考虑减停非心血管药物可能是合理的。特别是，当某种药物可能加重心血管疾病时，明智的做法可能是咨询开具处方的临床医生，以评估风险-获益比是倾向于继续用药还是停药。例如，非甾体抗炎药常用于治疗骨关节炎及相关疼痛，但它们也可能加重心力衰竭和冠状动脉疾病，这是治疗竞争的一个例子。在这些情形中（当存在多种共病和多重用药时很常见，尤其是在心血管疾病患者中），减处方可能是合理的。

本文整理自：Deprescribing in Patients With Cardiovascular Disease Experiencing Polypharmacy: A Scientific Statement From the American Heart Association. DOI:10.1161/CIR.0000000000001459

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