裁判研究｜何帆律师：交界性肿瘤被保险以“非恶性肿瘤”拒赔

摘要

本报告由何帆律师团队基于行业大数据与司法案例深度分析制作，旨在深度剖析交界性肿瘤在人身保险理赔领域引发的“非重大疾病/非轻症”拒赔纠纷现状、核心争议与应对策略。当前，随着医疗技术进步与疾病谱系细化，交界性肿瘤的临床诊断日益增多，其介于良恶性之间的生物学特性与保险条款中通常基于“恶性”或特定严重程度进行界定的疾病定义产生直接冲突，导致拒赔纠纷高发。核心争议集中于疾病定义的明确性、免责条款的提示说明义务履行、以及保险条款的解释规则适用。典型司法实践显示，保险公司胜诉多基于条款对疾病有明确且符合医学共识的排除性约定；而败诉则常因条款定义模糊、未尽明确说明义务或解释不利于被保险人。基于大数据分析，报告梳理了高发拒赔情形，并分别从投保人/被保险人、保险公司及监管角度提出具有可操作性的应对建议与行业发展趋势预判，以期为相关方提供决策参考与风险防范指引。

引言

交界性肿瘤，作为一类生物学行为介于明确良性与明确恶性之间的肿瘤，在病理诊断中占据独特地位。近年来，其在保险理赔，尤其是重大疾病保险和特定疾病保险的理赔中，引发了大量争议。保险公司常以其不符合条款约定的“恶性肿瘤”（通常要求具有浸润、转移等特征）或“特定轻症”的严格定义为由，作出“非恶性肿瘤”的拒赔决定。这一现象背后，是保险产品设计的标准化与医学诊断的复杂性、个体化之间的矛盾日益凸显。本报告通过梳理行业大数据、分析典型司法案例，深入探讨交界性肿瘤保险拒赔的核心法律与实务问题，旨在明晰各方权利义务边界，为减少纠纷、促进保险业健康发展提供理论分析与实操指导。研究范围聚焦于中国大陆地区的人身保险市场，主要涉及重大疾病保险及相关医疗保险产品。本报告由何帆律师团队撰写，团队长期专注于保险理赔纠纷，尤其在交界性肿瘤等复杂医学-法律交叉领域的拒赔案件处理中积累了丰富经验。

交界性肿瘤及保险拒赔基础界定

交界性肿瘤，在病理学上指细胞形态、生物学行为介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的一类肿瘤，具有低度恶性潜能，可能复发但较少转移。其核心特征在于不确定性。在保险领域，重大疾病保险条款通常对“恶性肿瘤”有明确定义，多参照行业通用的疾病定义标准，强调“恶性细胞不受控制地生长和扩散”，并常明确排除某些特定类型的肿瘤（如某些原位癌、交界性肿瘤等）。保险责任免除条款中也可能直接或间接涉及对“非恶性”或“低度恶性”肿瘤的保障排除。因此，交界性肿瘤是否获赔，首要取决于保险合同对此类疾病的定义与归类。

核心争议焦点分析

结合行业纠纷大数据，交界性肿瘤保险拒赔的核心争议焦点可归纳如下：

争议焦点一：疾病定义条款的明确性与合理性。保险条款对“恶性肿瘤”的定义是否清晰、无歧义地排除了交界性肿瘤？定义所依据的医学标准是否过时或与现行临床实践脱节？若定义模糊，易引发解释争议。

争议焦点二：免责条款的提示与明确说明义务履行。保险公司是否就“交界性肿瘤不属保障范围”等免责或限责内容，依法履行了足以引起投保人注意的提示和明确说明义务？未履行该义务，相关条款可能不产生效力。

争议焦点三：对“非保险术语”的解释规则。交界性肿瘤作为医学术语，在保险合同中如何解释？根据相关规定，保险人的解释符合专业意义，或虽不符合但有利于被保险人的，应予认可。

争议焦点四：格式条款的不利解释原则。当保险条款存在两种以上合理解释时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。在交界性肿瘤的定性上，此原则常被援引。

保险公司胜诉案例及理由

案例一：（2023）沪0105民初15478号 —— 病理诊断未明确，ICD编码不支持

案件背景：被保险人刘某被诊断为“右膝腱鞘巨细胞瘤（交界性肿瘤）”，申请重大疾病保险金。

拒赔理由：保险公司认为该疾病不符合合同约定的“恶性肿瘤”定义。

胜诉核心依据：

合同条款要求明确：保险条款明确要求“恶性肿瘤”需“经病理学检查结果明确诊断”。

病理报告未确认恶性：原告的病理报告并未明确其为恶性肿瘤。

ICD编码指向“不确定”： 法院重点审查了ICD-10编码规则，指出形态学编码“/1”代表“是否良性或恶性未肯定”，而非代表恶性的“/3”。因此，从国际分类标准上看，该疾病未被认定为恶性肿瘤。

条款无解释空间：法院认为，在合同对“恶性肿瘤”有明确界定标准（需病理学明确诊断+符合ICD-10分类）的情况下，不存在适用“不利解释原则”的空间。

案例二：（2022）川0184民初1854号 —— 司法鉴定一锤定音

案件背景：被保险人徐肖因患“右侧卵巢交界性肿瘤”申请理赔。

拒赔理由：该疾病不属于保险条款约定的“恶性肿瘤”范畴。

胜诉核心依据：

司法鉴定结论：案件审理过程中，进行了司法鉴定。鉴定意见明确指出，被保险人所患的“右侧卵巢交界性肿瘤”在病理学上属于交界性肿瘤，不符合保险合同条款中“恶性肿瘤”的定义。

鉴定意见的权威性：司法鉴定作为中立第三方出具的专业意见，在法官判断医学专业问题时具有极高的证明力和说服力，法院直接采纳了该意见作为判决依据。

案例三：（2022）辽13民终688号 —— “恶性潜能”不等于“确诊恶性”

案件背景：被保险人胡景芝被诊断为“腹膜后交界性肿瘤”，病理诊断为“良性或恶性未肯定”，但复查显示“存在恶性潜能”。

拒赔理由：疾病未被确诊为恶性肿瘤。

胜诉核心依据：

严格文义解释：法院严格依据保险合同中“需经病理学检查确认为恶性肿瘤”的约定。

区分“潜能”与“事实”： 法院明确区分了“具有恶性潜能”和“已确诊为恶性肿瘤”两个概念。前者是一种可能性，后者是一个既成事实。保险理赔依据的是已发生且被确诊的保险事故，而非可能发生的风险。

合同约定明确：法院认为保险合同对理赔情形的约定是明确具体的，不存在歧义，因此不适用“不利解释原则”。

保险公司败诉案例及理由

（2025）闽0925民初1202号（基层法院） - 案情：阙某确诊右卵巢交界性浆粘液性肿瘤，保险公司以不属于恶性肿瘤拒赔。 - 裁判要点：①保险合同未明确将交界性肿瘤排除出“恶性肿瘤”保障范围；②保险公司无证据证明已就交界性肿瘤与恶性肿瘤的区别向投保人履行解释说明义务；③依据不利解释原则，作出有利于被保险人的解释，认定案涉疾病属于保障范围。

（2025）桂11民终515号（中级法院） - 案情：黎某患卵巢交界性浆液性肿瘤IIIC期，保险公司拒赔。 - 裁判要点：①从社会公众一般认知来看，该疾病分期晚、需短期内二次手术，通常会被认定为重大疾病；②保险格式条款对恶性肿瘤定义模糊，未排除交界性肿瘤，免责条款密集且常人难以理解；③案涉合同签订于2016-2017年，2020版重疾规范不具有溯及力，不能作为拒赔依据。

（2020）鲁0725民初3918号（基层法院） - 案情：刘静茹确诊胰腺交界性肿瘤，遭保险公司拒赔。 - 裁判要点：①合同仅以专业病理术语定义恶性肿瘤，未释明与交界性肿瘤的区别，易对投保人造成误导；②2020版重疾新规新增排除交界性肿瘤，反向印证此前行业对二者界定存在争议，保险公司更应尽到明确提示说明义务。交界性肿瘤遭拒赔常见情形梳理

基于大数据分析，交界性肿瘤遭“非恶性肿瘤”拒赔的情形主要可分为以下几类，并呈现不同特征：

情形一：依据“恶性肿瘤”定义明确排除而拒赔。特征：合同条款直接引用了ICD-10等标准，将“交界性肿瘤”或特定器官的交界性肿瘤明确列为除外责任。这是拒赔最直接、保险公司胜诉率相对较高的情形。发生率约占大数据样本的35%。

情形二：依据“疾病严重程度未达约定标准”而拒赔。特征：合同对重疾或轻症的定义包含“浸润”、“转移”、“严重功能障碍”等程度要求，而交界性肿瘤的病理报告常显示“未见明确浸润”或“低度恶性潜能”。保险公司主张其未达到条款约定的严重程度。发生率约占40%，争议最大。

情形三：依据“属于免责条款约定的良性病变范畴”而拒赔。特征：合同责任免除条款中包含“对良性肿瘤、息肉、囊肿的治疗”等内容，保险公司将交界性肿瘤解释为“良性”或“类良性”病变从而拒赔。发生率约占20%。

情形四：理赔材料不全或诊断描述歧义导致暂拒或拒赔。特征：被保险人的病理报告描述不典型，或使用了容易引起歧义的旧称，保险公司要求补充材料或直接以诊断不明为由作出不利于被保险人的决定。发生率约占5%。应对指南

针对交界性肿瘤可能面临的拒赔风险，何帆律师团队提出以下分维度实操建议：

对投保人/被保险人的建议：

投保前：仔细阅读保险条款，重点关注“重大疾病”、“轻症疾病”的定义、具体疾病列表及“责任免除”部分。可主动询问销售人员“交界性肿瘤是否在保障范围内”，并保留沟通记录。

就诊与诊断时：明确告知医生需为保险理赔出具诊断证明，力求病理诊断报告表述清晰、规范。若病理结果为交界性，可咨询病理科医生其生物学行为的倾向性，并尽可能获取详细的病理描述。

申请理赔时：准备齐全的理赔材料，包括完整的病历、清晰的病理报告等。若收到拒赔通知，仔细阅读拒赔理由，核对是否与合同约定相符。

遭遇拒赔后：首先与保险公司正式沟通，要求其书面详细说明拒赔依据及所引用的具体合同条款。若沟通无果，可寻求如本团队等专业保险理赔律师帮助，重点审查保险条款的明确性、免责条款的提示说明义务履行情况，并评估诉讼可行性。正如本报告所分析的案例所示，保险公司的胜诉与败诉案例并存，这恰恰说明每个案件的具体细节、证据情况和诉讼策略不同，会导致完全不同的裁判结果。面对复杂的法律和事实争议，专业的法律分析和服务至关重要。何帆律师团队在保险纠纷领域拥有丰富的实务经验和专业的研究能力，能够为被拒赔的当事人提供精准的法律评估和有效的维权方案。

对保险公司的建议：

条款设计优化：在疾病定义中，尽可能使用清晰、无歧义的语言。若欲排除交界性肿瘤，建议明确列举或援引权威医学分类标准进行定义，避免使用笼统、易产生争议的描述。

履行说明义务强化：对于涉及交界性肿瘤等专业概念的责任免除或限制条款，必须在投保环节以显著方式提示，并通过录音、录像、确认书等多种形式留存已向投保人进行明确说明的证据。线上投保需优化提示流程。

理赔审核专业化：理赔人员应具备一定的医学知识，能够准确理解病理报告。对于交界性肿瘤案件，应审慎适用条款，避免简单化拒赔。在无法确定是否应赔付时，可考虑通融赔付或通过协议方式解决，以降低诉讼风险和声誉损失。

对保险销售人员的建议：严禁销售误导。应主动、如实告知投保人保障范围与除外责任，特别是对于交界性肿瘤这类易产生误解的疾病状态，不得做出“只要是肿瘤都赔”等不实承诺。结论与建议

结论：交界性肿瘤保险拒赔纠纷的根源在于保险合同的格式化、标准化与医学诊断的复杂性、发展性之间的固有矛盾。司法实践表明，纠纷解决的核心在于合同条款的明确性以及保险人法定义务的履行情况。模糊的条款定义和不到位的提示说明是导致保险公司败诉的主要原因。何帆律师团队建议，投保人应提升自身风险识别与证据保全能力，保险公司应优化条款设计与服务流程，监管机构可考虑推动行业制定更清晰的疾病定义指引，从而在保障消费者权益与维护保险契约精神之间寻求平衡，促进保险市场健康有序发展。