一文读懂犬猫蛋白尿的5大病因及临床意义

作者：宠物医师网编委会

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前言

蛋白尿是指尿液中蛋白质浓度增高的现象。在健康的肾脏中，肾小球滤过屏障能够保留血浆中分子量＞68kDa的大分子蛋白质，分子量＜68kDa的蛋白质则可自由滤过，并在近端小管中被重吸收，因此绝大多数此类蛋白质不会随尿液排出；但在健康犬的浓缩尿液样本中，试纸检测常可检出微量蛋白阳性结果，这一现象在健康猫中并不常见。研究表明，猫、狗和人类中出现显著且持续的蛋白尿，与氮质血症及非氮质血症患者的生存率降低高度相关。因此，蛋白尿的检测与管理至关重要，因为已有研究证实，降低尿蛋白水平可延长患者生存期。1,3-5

全面的诊断评估至关重要。明确病因的定位，以及确定蛋白尿的持续性和严重程度，都是重要的考量因素。如果连续≥2周内，至少3次尿液分析均显示显著蛋白尿，则可判定为持续性蛋白尿。通常通过尿蛋白肌酐比值（UPCR）来定量评估蛋白尿水平；该指标也可用于监测治疗效果，任何存在蛋白尿的患者，其UPCR都会升高。当尿沉渣处于非活动状态——即沉渣中未见炎症、感染或出血迹象，并且已排除溢出性蛋白尿（即导致血浆中某些小分子蛋白质浓度升高的病理状态，这些蛋白质能够通过肾小球滤过膜）时，UPCR在诊断上最具价值。2

以下是犬猫蛋白尿最常见的5个原因。

一、尿路炎症

尿路感染是蛋白尿最常见的原因。细菌性膀胱炎和肾盂肾炎通常由细菌上行感染引发。这种类型的蛋白尿是由于局部释放炎症性细胞因子，导致血浆蛋白透过血管壁渗漏所致。常规尿液分析中，是血尿和脓尿的早期发现。每高倍视野（HPF）白细胞计数少于5个被视为在参考范围内；而白细胞计数增多（≥5个）则被认定为脓尿。不过，这些数值是以5毫升尿液沉淀物为依据得出的。如果仅检测1毫升尿液，每高倍视野的白细胞预期计数将减少至原来的五分之一（即每高倍视野1个白细胞）。其他可能导致膀胱炎症的原因还包括尿路结石、肿瘤（例如尿路上皮细胞癌，以前称为移行细胞癌）、前列腺炎、子宫蓄脓症、阴道炎以及出血性膀胱炎。通过膀胱穿刺获取样本，有助于明确炎症是局限于膀胱，还是源自下尿路的其他部位（例如前列腺、包皮、子宫或外阴）。对于存在炎症的患者，尿液沉渣检查通常会显示活性改变（即红细胞增多［血尿］、白细胞增多［脓尿］、细菌尿）（图1）。

图1：未染色尿液沉渣湿片显示符合细菌性膀胱炎或肾盂肾炎的病理表现。背景中可见WBCs（三角）和RBCs（箭头所示），并伴有大量细菌。

系统性炎症有时也可能导致炎症性蛋白尿。例如，对于伴有炎症的胰腺炎或急性肾损伤患者，由于低血容量、细胞因子诱导的缺血或氧化应激所致的肾微循环障碍，可能会出现蛋白尿。为确保诊断准确，必须综合患者的病史、体格检查、尿液分析、全血细胞计数、血清生化指标及影像学检查结果。11

二、出血

尿液中出现血液会因血浆蛋白的增加而导致蛋白质浓度升高；如果红细胞破裂，还会释放出血红蛋白。引起血尿的原因多种多样（见图2和图3）。

其中较为常见的原因包括下尿路疾病、尿路结石、细菌性膀胱炎以及肿瘤，炎症与出血往往同时存在。

其他可能的鉴别诊断还包括：外伤所致的血管损伤、肿瘤、坏死、医源性因素（例如经膀胱穿刺或导尿管取尿时造成的损伤）、凝血功能障碍，以及特发性肾性血尿（罕见，即良性原发性血尿）。导致凝血功能障碍的潜在原因包括抗凝药物中毒、弥散性血管内凝血、血友病、肝功能衰竭或血小板减少症。10,12

图2 一只患有猫下泌尿道疾病的猫的尿沉渣未染色湿片。大量红细胞（箭头）伴少量白细胞（三角），提示存在出血。

图3：两种不同新鲜尿液样本经离心后的对比。离心前，两份样本均呈红色。样本A的上清液呈红色，尿沉渣中几乎未见红细胞，这与血红蛋白尿或肌红蛋白尿相符。在血红蛋白尿的情况下，血浆也会呈现红色，患者通常伴有贫血。而在肌红蛋白尿时，则可观察到血浆清澈，且肌肉酶（如肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶）水平升高。尿液pH值过高（>8）或尿比重过低（<1.006）等条件可能导致样本中的红细胞破裂；对此类结果的解读应结合临床表现综合判断。样本B在离心前外观与样本A相似；然而，经离心后红色明显消退，且尿沉渣中出现红细胞，提示尿液发红的原因是血尿。

正常尿液中红细胞浓度为：<5个红细胞/高倍视野（基于95mL尿液沉淀物）。若通过膀胱穿刺或导尿获取尿液，红细胞计数可超过100个/高倍视野，但此时样本仍应呈肉眼可见的黄色，且无蛋白尿。1,7,8

因显著非医源性因素继发蛋白尿的患者，出血通常会伴有肉眼可见的血尿以及显微镜下显著的红细胞沉渣。后续随访以确定在治疗和/或针对原发病因进行管理后，蛋白尿是否已缓解，这一点至关重要。已有研究表明，血尿和脓尿未必是导致蛋白尿的唯一因素，潜在疾病可能仍未被诊断出来。13

三、肾小球疾病

肾小球疾病，也称为蛋白尿性肾病，是由于肾小球滤过屏障无法有效保留分子量较大、带负电荷的蛋白质所致。肾小球蛋白丢失的程度可从轻度到重度不等，具体取决于疾病所处的阶段。在疾病早期，可能出现轻度蛋白丢失（尿蛋白/肌酐比值<1），且无低白蛋白血症或低蛋白血症。随着蛋白丢失的加重，可导致低蛋白血症，即特定蛋白质如白蛋白以及可能分子量相近或略大的球蛋白的丢失。如果尿蛋白肌酐比（UPCR）在尿沉渣无活性的犬中超过2，则应考虑存在肾小球疾病；然而，UPCR较低并不能排除肾小球病变的可能性。此外，若未见高蛋白血症且泌尿道其他方面均正常（即尿沉渣无活性），尿蛋白显著升高（UPCR>5）则提示存在肾小球性蛋白丢失。在猫中，若UPCR超过2且同时伴有无活性的尿沉渣，则高度怀疑存在肾小球疾病。持续通过肾小球丢失蛋白质还可能引发或加重肾小管损伤，因为肾脏试图重吸收这些过量丢失的蛋白质。1,4,14

肾小球疾病病因众多，犬发病率高于猫。一些需鉴别的病因包括淀粉样变性、继发于多种感染性和非感染性因素的膜增生性肾小球肾炎（例如莱姆病、埃尔利希体、猫白血病病毒、猫传染性腹膜炎、猫免疫缺陷病毒、肿瘤以及免疫介导性疾病）、肾小球硬化（例如继发于全身性高血压或肾上腺皮质功能亢进）以及肾脏发育异常。如果尿蛋白肌酐比值（UPCR）大于20，则应考虑获得性或反应性淀粉样变性、肾小球硬化（即足细胞丢失及慢性损伤所致的瘢痕形成）以及免疫复合物介导的肾小球肾炎。1,2,15 淀粉样变性常由遗传或家族因素引起，某些品种（例如沙皮犬）易感。1

氮质血症在肾小球疾病中可能并不出现，尤其是在疾病早期。伴有持续性蛋白尿的肾小球疾病提示一种慢性肾脏病；部分患者可维持正常寿命，而另一些患者则会迅速进展至肾功能衰竭，具体预后取决于肾小球功能障碍的病因。1,10 随着病情进展，蛋白质丢失可能会变得显著，甚至可能出现选择性低蛋白血症。

通常，白蛋白会最先丢失，随后是较大分子的球蛋白（例如抗凝血酶）相继丢失，从而可能导致多种全身性后遗症，包括血栓形成风险增加以及肾病综合征（其特征为低蛋白血症、蛋白尿、高胆固醇血症及水肿或积液）。2

四、肾小管疾病

由肾小管疾病引起的蛋白尿，是由于肾小管对经肾小球滤过的蛋白质的重吸收功能受损所致。这些蛋白质可自由滤过，通常为分子量较低至中等（罕见）的蛋白质（例如白蛋白）。肾小管疾病患者蛋白尿的严重程度一般较轻，尿蛋白肌酐比值（UPCR）通常低于2。只要肾单位其余部分功能正常，肾小管疾病不太可能导致低蛋白血症。若难以确定蛋白尿的病因（是肾小球性还是肾小管性），可申请通过第三方实验室进行进一步诊断（例如十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳检测［SDS-PAGE］），以测定丢失蛋白质的平均分子量。1,2

管型蛋白尿的鉴别诊断包括钩端螺旋体病以及接触常见肾毒性物质（例如乙二醇、葡萄/葡萄干、百合花[猫]、非甾体抗炎药），这些物质对肾小管具有毒性，可导致肾小管坏死，并引起尿液中蛋白质丢失、肾小管完整性受损及重吸收功能减退。10,16蛋白尿的程度具有预后意义。据报道，UPCR>0.4的猫其生存期约为UPCR<0.4猫的一半。1

此外，范可尼综合征是一种遗传性或偶尔后天获得的近端肾小管疾病，会导致葡萄糖、酮体、氨基酸、磷酸盐、碳酸氢盐、钙和/或钾的重吸收功能障碍，以及多种肾脏异常。这类患者常出现蛋白尿，但常规尿液分析结果显示，尿蛋白通常为阴性或仅轻度升高。与肾小球疾病类似，如果蛋白丢失完全源于肾小管功能障碍，则在尿液显微镜检查中应观察到无活性的沉渣（即无炎症迹象）。2,9

五、负荷过重

蛋白尿性超负荷（即蛋白尿过量）是一种肾前性蛋白尿，其发生机制是：某种病理状态导致血浆中某些小分子蛋白质的浓度升高，这些蛋白质能够自由通过健康的肾小球，并且其含量足以超过肾小管的重吸收能力。2

血红蛋白、肌红蛋白和本-琼斯蛋白通常与蛋白尿过负荷相关。经血管内溶血而分解的红细胞中的血红蛋白可大量涌入肾小管，导致血浆和尿液呈现粉红色或红色。在发生血管内溶血的患者中，血红蛋白血症会先于血红蛋白尿出现，并伴有贫血。肌肉纤维分解产生的肌红蛋白也可通过类似机制引起蛋白尿；不过，此时血浆外观正常（即清澈无色），而尿液则可能呈现粉红色、红色或琥珀色。 最后，本-琼斯蛋白是B细胞或浆细胞发生肿瘤性转化后产生的过量免疫球蛋白轻链，当肾小管负荷过重时，这些轻链会随尿液排出体外。除非本-琼斯蛋白含量极高，否则尿液试纸条检测不会显示蛋白含量升高。如果蛋白尿是由负荷过重引起的，则可能出现无活性沉淀物。 结论

当尿液分析发现蛋白尿时，有必要通过有针对性的诊断手段进一步检查，以明确其潜在病因。炎症或出血等引起的活动性沉渣性蛋白尿是最常见的原因。而伴有非活动性沉渣的持续性蛋白尿，则对兽医患者具有重要的预后意义，需采取相应的管理和治疗策略，以延缓病情进展。

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