美国心脏协会最新科学声明：心血管疾病患者"多重用药"的"去处方化"管理与实践指南

发布机构：美国心脏协会 (American Heart Association, AHA) 主要作者：Robert J. DiDomenico, PharmD, FAHA 等 发表期刊：《Circulation》 | 学术新闻深度解读

随着现代医学的进步和人口老龄化的加剧，多重用药（Polypharmacy，通常指长期使用≥5种药物）和过度多重用药（Hyperpolypharmacy，使用≥10种药物）已成为全球公共卫生系统面临的重大挑战。特别是在心血管疾病（CVD）领域，由于患者往往伴随多种合并症，且为了达到指南导向的药物治疗（GDMT）标准，多重用药几乎成为了临床常态。然而，这一现象正带来日益严重的药物不良事件（ADEs）、药物相互作用以及极高的经济负担。

近日，美国心脏协会（AHA）在《Circulation》上发布了题为《心血管疾病伴多重用药患者的去处方化管理（Deprescribing in Patients With Cardiovascular Disease Experiencing Polypharmacy）》的最新科学声明。这是首份全面探讨全年龄段（从儿童到老年人）心血管疾病患者多重用药后果，并提供量身定制的"去处方化（Deprescribing）"策略的权威医学指南。本文将为您深度解析该声明的核心内容与临床指导意义。

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一、心血管领域的"隐形危机"：多重用药的流行病学与现状

多重用药不仅是老年医学面临的难题，在心血管专科更是尤为普遍。声明指出，美国成年人的多重用药患病率在过去二十年中显著上升，从1999年的8.2%飙升至2018年的17.1%。其中，65岁以上老年人的比例更是高达44.1%。令人震惊的是，在所有疾病状态中，心血管疾病成年患者的多重用药率最高（2017年数据为61.7%），其次是糖尿病和高血压。

这种现象的根本原因之一在于"指南导向的药物治疗（GDMT）"。为了降低主要不良心血管事件的风险，GDMT通常要求患者联合使用多种药物。例如：

• 心力衰竭（HF）：射血分数降低的心衰（HFrEF）患者通常需要同时服用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以及SGLT2抑制剂等四类核心药物（即"新四联"）。研究显示，高达74%至84%的心衰住院患者存在多重用药，42%甚至属于过度多重用药（≥10种药物）。

• 心房颤动（AF）：在接受抗凝治疗的房颤患者中，42.6%存在多重用药，13.5%存在过度多重用药。

• 儿科患者同样受累：多重用药并非老年人的"专利"。在先天性心脏病及复杂慢性心血管疾病的儿童患者中，由于需要进行复杂的疾病管理，多重用药同样普遍。意大利一项儿童姑息治疗项目的分析显示，52.7%的患儿存在多重用药，心血管疾病患儿平均每天服用高达8种药物。由于儿童独特的药代动力学及超适应症用药，其用药安全隐患不容小觑。

多重用药直接或间接地导致了多重负面临床结局，这也是该声明大力倡导"去处方化"的核心动因。

1. 药物不良事件（ADEs）与"处方瀑布"

随着用药数量的增加，药物-药物相互作用、药物-疾病相互作用的风险呈指数级增长。很多时候，药物的副作用会被误诊为新的医疗状况，从而导致医生开具更多的药物来治疗这一副作用，形成恶性循环，这被称为"处方瀑布（Prescribing Cascade）"。例如：袢利尿剂引起的尿失禁可能导致处方抗胆碱能药物；ACEI引起的咳嗽可能导致处方止咳药；钙通道阻滞剂（CCB）引起的外周水肿可能导致错误地增加利尿剂剂量。这些瀑布效应极大地增加了患者的医源性损伤风险。

2. 药物依从性下降与疾病失控

用药方案的复杂性（包括剂型、给药频率、特殊用药指导等）与患者的用药依从性呈负相关。对于房颤和心衰患者，非依从性会导致疾病控制不佳、再次住院率激增以及全因死亡率、卒中和出血事件发生率显著上升。

3. 衰弱综合征与极高的医疗成本

多重用药与老年综合征（如衰弱、认知障碍、跌倒）存在双向的恶性循环关系。研究发现，伴有多重用药的CVD患者医疗总支出是没有多重用药患者的两倍（每年 19,068美元 vs 8,815美元）。

三、什么是"去处方化"？四类目标人群的精准识别

"去处方化（Deprescribing）"并非简单粗暴地停药，而是指在监督下，通过减量或停用不再获益或可能有害的药物，从而纠正或预防药物相关并发症，提高治疗方案与患者当前护理目标的契合度。声明强调，去处方化不仅旨在减少药物数量，更是为了提升处方质量。

临床医生应高度关注以下四类潜在需要去处方化的心血管疾病患者：

1. 1.

   发生药物不良事件（ADEs）的患者：特别是有反复跌倒史的患者，这往往是药物不良事件（如体位性低血压、过度镇静）的潜在表征。

2. 2.

   存在多重用药（Polypharmacy）的患者：当存在多种药物时，应重点排查潜在不适当用药（PIMs）。若药物带来的风险超过预期收益，或已不再符合患者的优先级，则应启动去处方评估。

3. 3.

   经历"处方瀑布"的患者：医生需具备敏锐的临床嗅觉，在患者出现新症状或原有症状加重时，首先考虑这是否是某种现有药物的副作用，而不是盲目开具新药。

4. 4.

   疾病晚期或接受姑息治疗的患者：对于生命终末期患者，护理目标通常从"延长生命/治愈疾病"转向"管理症状/减轻治疗负担"，此时停用预防性心血管药物（如他汀类药物）显得尤为重要。

四、行动框架与权威评估工具库

为了使去处方化常态化，AHA声明建议将这一过程嵌入日常接诊中。第一步是进行结构化的药物重整（Medication Reconciliation）——核实、识别、协调和沟通。这需要跨学科团队（特别是药师）的介入，明确患者当前真实的用药情况，包括处方药、非处方药（OTC）及保健品。

在药物重整的基础上，临床医生可以使用经过验证的评估工具来识别潜在不适当用药（PIMs）。声明中详细列举了多种工具：

工具名称与类别

适用人群与核心功能

临床指导意义

Beers Criteria

适用于65岁以上老年人。列出需避免使用的药物清单。

全球应用最广，提供明确的红牌警告（如长效苯二氮䓬类、某些抗胆碱能药物）。

STOPP/START 准则

老年患者。兼顾"过度处方"(STOPP)与"处方遗漏"(START)。

强调以患者为中心，在减少不当用药的同时，确保未遗漏真正需要的GDMT。

MAI (药物适当性指数)

全人群适用。评估10个维度（如适应症、有效性、剂量、疗程）。

需高度依赖临床判断，耗时但高度个体化，适合复杂疑难病患的精细化调药。

KIDs List / POPI

新生儿至青少年患者。按药物名称或疾病状态排序。

填补了儿科去处方化工具的空白，帮助识别儿童潜在的不安全药物。

五、心血管专科去处方化的实操场景与减药策略

心血管药物的去处方化需要谨慎评估风险与获益。AHA声明列举了大量临床上切实可行的去处方化场景。值得注意的是，许多心血管药物停用时存在反弹或药物撤退综合征（ADWEs）的风险，必须采取阶梯式的剂量递减（Tapering）策略。

心血管药物去处方化的典型实践：

• 抗心律失常药物：对于已接受房室结消融术的房颤患者，术后可考虑停用减慢心率的药物（如非二氢吡啶类CCB）或抗心律失常药物。通常无需逐步减量。

• 阿司匹林（Aspirin）：研究表明，阿司匹林用于心血管疾病的一级预防风险可能大于获益。对于已接受常规口服抗凝治疗的患者，或PCI术后较长时间无心血管复发事件且出血风险较高的患者，应考虑降级或停用阿司匹林。无需逐步减量。

• β受体阻滞剂（Beta-Blockers）：对于射血分数保留的心肌梗死患者，若既往无复杂病史，3年后的长期使用效益存疑，可考虑去处方化。注意：必须逐步减量（如每周减少50%剂量），因突然停药极易引发交感神经兴奋性反跳，导致心动过速、心绞痛甚至猝死。

• 长效硝酸酯类药物/雷诺嗪：PCI血运重建术后，若患者的心绞痛症状已完全缓解，这些抗心绞痛药物可能已无适应症，应予停用。

• 地高辛（Digoxin）：在合并严重肾功能不全（eGFR <30 mL/min）的患者中，毒性风险极大。尤其是与P-糖蛋白抑制剂（如胺碘酮）合用时。对于生命终末期姑息治疗的患者应停用。无需逐步减量。

此外，非心血管药物也常常是心血管疾病恶化的推手（即治疗竞争效应，Therapeutic Competition）。例如，患者因骨关节炎长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs），这可能加重心衰或缺血性心脏病，甚至引起消化道出血。心血管医生应积极主导或联合全科医生，对此类药物进行去处方化干预。

六、团队协作（MDT）与医患共同决策（SDM）：落地的关键

去处方化并非医生个人的"单打独斗"。声明强烈推荐实施医患共同决策（Shared Decision-Making, SDM）。调查显示，高达90%至92%的患者（包括老年和心衰患者）表示，"如果医生认为可行，他们非常愿意停用至少一种正在服用的药物"。医生需要用患者听得懂的语言，透明地沟通停药的潜在益处（减少副作用、降低药费、提高生活质量）与可能出现的风险（症状反弹等）。

同时，将药师和护士纳入去处方化多学科团队至关重要。药师在执行全面的药物审查、识别处方级联反应、设计详细的药物递减计划（Tapering schedule）方面具有不可替代的作用。护士则在出院随访、监测药物撤退综合征（ADWEs）以及健康宣教方面发挥关键纽带作用。

七、挑战、前瞻与总结：推动向"优化处方"的思维转变

尽管理念先进，去处方化在临床推行仍面临诸多壁垒，包括：医生的临床惯性、对停药后果的恐惧、跨专科不敢停用他科医生开具的药物，以及被过度强调的"疾病单一质量考核指标"；患者层面对疾病加重的担忧，或隐瞒使用保健品等。

AHA科学声明在最后发出呼吁：未来需要进行多中心、随机对照试验来进一步评估去处方化对临床硬终点的安全性和有效性，特别是应纳入儿童和代表性不足的弱势群体。同时，应在医学院校、药学院和护理学院的核心课程中加入"多重用药与去处方化"的专业培训，并通过政策倡导建立去处方化操作的独立医保支付体系。

总而言之，为心血管疾病患者开具"指南导向药物（GDMT）"仅仅是高质量医疗的开始。在面对由于共病累积和岁月增长带来的"多重用药"时，适时、果断且科学地执行"去处方化（Deprescribing）"，将是从"为疾病开药"向"为患者治病"转变的重要标志。只有做减法，才能让生命更好地做加法。