花式套保，终被“套牢”；守住红线，就是守住健康

这是达医晓护的第6247篇文章

医保卡里的钱，是咱老百姓的“看病钱”“救命钱”。可最近，国家医保局在专项飞行检查中揪出了一批药店的花式骗保操作：梨汁能刷医保、牙膏能变“医保药”、大枣卖出天价返代金券……这些听起来匪夷所思的事，正在全国各地真实上演。

一、国家出手：三大新政扎紧医保“钱袋子”

2026年5月以来，国家医保局密集出台了一系列监管新政，力度之大前所未有。

第一，五年监管行动计划全面启动

4月10日，国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，明确“十五五”期间力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。其中，国家飞检每年覆盖全国所有省份，五年覆盖全国地级市。大数据监管将成为核心手段——通过药品追溯码、智能监控模型，精准锁定违规线索。

第二，个人账户支付“白名单”制度落地

5月19日，国家医保局、财政部联合发文，要求各地在2026年9月底前出台全省统一的医保个人账户支付白名单。白名单内的可以支付，白名单外的一律不予支付。列入白名单的，必须是经药监部门批准、与治疗密切相关、医疗属性强的药品、医疗器械和医用耗材。

哪些东西再也刷不了医保了？米面粮油、化妆品、保健品、日常生活用品统统不行；牙膏牙刷牙线、面膜、防晒用品等“械字号”生活类产品也不行；隐形眼镜、按摩设备、智能手表等以生活功能为主的器械耗材同样不行。

第三，全国专项飞检雷霆出击

自2026年5月14日起，国家医保局在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检。一批典型案例接连曝光，手段之隐蔽、花样之繁多，令人触目惊心。

二、这些“套路”被曝光，千万别再上当

套路一：梨汁、香菇“变身”医保药

一家药店将“一枝笔牌莱阳梨汁”“胖大海糖”串换为感冒药等医保药品结算。有参保人挑选香菇、羊角菌等副食品后刷医保码买药，离店时带走副食品、把药品还给店员。梨汁、香菇都能刷医保，医保卡成了“购物卡”。

套路二：牙膏变“医保药”，靠的是“追溯码”

另一家药店的操作更“高明”——顾客自费买药时，药店悄悄留存药品追溯码；等别人来买牙膏、保健品时，就用之前存下的追溯码串换结算。追溯码本是用来追踪药品流向、防止回流药的，却被不法药店当成了造假工具。

套路三：一盒药“卖”两回，回流药害人不浅

大数据筛查发现同一盒降压药在不同药店、不同时间被结算了两次。检查组突查发现，药店无法提供进货票据，涉嫌倒卖“回流药”。更恶劣的是，有的药店在检查组到来当晚，深夜突击修改系统出库记录，妄图“抹平”痕迹。回流药不仅骗保，更可能因储存不当变质，危害用药安全。

套路四：大枣卖出天价，返券诱导消费

一家药店，采购价不到9元的大枣，卖到68元一罐，买就返代金券。有参保人一年内在该店刷卡买药花费11533元，进价合计仅926元，差价超十倍。药店用高额返利诱导参保人刷卡消费，实质是用医保基金给生活用品买单。

套路五：断电、毁账、关监控，对抗检查

有的药店为逃避监管，长期关闭监控设备；有的账本上手写“串刷”“刷保健品”等字样，留下铁证；还有的发现检查组来了，当场解散工作群销毁聊天记录。但这些小动作在大数据面前根本藏不住——飞检的大多数线索都来自智能筛查，异常线索查实率极高。

这些涉事药店，都不同程度面临全额追缴违规套取的医保基金，行政罚款，支付违约金、解除医保定点服务协议、相关责任人医保支付资格扣分处理，涉嫌犯罪的将移送司法机关。

三、守住“救命钱”，每个人都是第一责任人

医保基金的安全，关系到每一个参保人的切身利益。国家医保局相关负责人明确表示，“抓早抓小、防微杜渐”是基金监管的核心理念，绝不能因单笔金额小就放任违规乱象滋生蔓延。

给参保人的几点提醒

第一，认清“能刷”和“不能刷”

医保个人账户只能用于支付药品、医疗器械、医用耗材等医疗相关支出。保健品、日用品、食品等一律不能刷医保卡。如果药店说“能刷”，请多留个心眼——这很可能是在违规操作。

第二，警惕“返券”“打折”诱惑

有些药店用高额代金券、返利诱导消费，本质是用医保基金为生活用品买单。天上不会掉馅饼，贪小便宜可能让自己卷入骗保案件。

第三，管好自己的医保码和社保卡

不要将医保码截图交给他人，不要将社保卡借给他人使用。如发现社保卡遗失或被盗刷，立即向公安部门报案。

第四，发现线索积极举报

如果发现药店存在串换药品、空刷医保、销售回流药等行为，请主动向医保部门举报。维护医保基金安全，人人有责。

大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。国家医保局正以“五年行动计划”为蓝图，以“白名单制度”为边界，以“专项飞检”为利剑，构建起“不敢骗、不能骗、不想骗”的全方位监管体系。守住医保“救命钱”，既需要制度发力，也需要我们每一个人擦亮眼睛、依法合规使用医保卡。

作者：上海邦信阳律师事务所

合伙人律师 郑峻

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