边波家庭医生团队的创新实践

供稿单位：天津市和平区南营门街社区卫生服务中心

作者：刘雨竹、李晓蕊

摘 要

天津市和平区南营门街社区卫生服务中心的“边波家庭医生团队”，是全市首支由三级医院主任医师担任团队长的家庭医生团队。由天津医科大学总医院全科医学科边波主任医师领衔，刘沛副主任医师担任常驻指导专家，团队开创了三甲医院专家资源直接下沉基层的新模式。通过“一纸签约”，将总医院的专科诊疗水平与社区卫生服务的便捷性有机结合，让居民在家门口就能享受到高水平的医疗健康服务，真正实现了“专家进社区、服务零距离”。

强引领：三级医院主任医师领衔

树立家庭医生服务新典范

边波主任不仅是全科医学领域的资深专家，更是推动分级诊疗、强化基层医疗服务的坚定践行者。其带领的边波家医团队依托紧密型医联体优势，创新构建上联三甲医院、下沉社区一线、双向联动互通的一体化服务模式，以居民签约服务为纽带，将三甲医院优质诊疗资源常态化引入社区。通过专家定期下沉社区，开展门诊带教、住院查房、社区义诊及专题培训等工作，着力打造一支“留得下、用得上、挖不走”的高素质家庭医生队伍，使辖区居民足不出社区即可享受到与三甲医院同质化、高质量、零距离的医疗卫生服务。

创特色：“三高共管”与“体重管理”协同联动，

精准守护居民健康

边波家庭医生团队充分发挥多学科协作优势，在辖区内率先设立“三高共管”（高血压、高血糖、高血脂）专病门诊，采用定期、定点、定人的服务模式，为慢性病患者提供健康风险评估、早期筛查、规范诊疗、长期随访及个性化健康教育等一站式全流程健康管理服务。

在此基础上，团队进一步创新拓展，开设科学体重管理门诊，引进人体成分分析仪等设备，精准检测体脂率、肌肉量、基础代谢率等指标，将体重管理作为慢性病防控的重要切入点，有效丰富了“医防融合”的服务内涵。

截至目前，“三高共管”专病门诊累计接诊2716人次，团队工作室接诊2482人次，开具处方2658张，辖区居民认可度与满意度持续提升，“家门口的健康管家”正成为越来越多居民的切身感受。

疏堵点：双向转诊高效畅通，分级诊疗格局初步构建

边波团队依托总医院专家引领优势，构建起高效畅通的双向转诊机制。社区无法诊治的疑难重症，及时上转至天津医科大学总医院；术后康复及病情稳定患者，有序下转社区跟进管理，形成“上转有通道、下转有承接”的闭环路径。

辖区68岁的张大爷，患高血压、糖尿病多年，自团队成立之初便签约接受“三高共管”服务。一次例行复诊中，家庭医生发现其近两周血压持续在170/100mmHg以上，虽规律服药，仍控制不佳，并伴有头胀、乏力等症状。经研判，考虑为难治性高血压，虽暂无紧急风险，但社区调整用药空间有限。家医随即启动转诊流程，将张大爷上转至天津医科大学总医院全科医学科。刘沛副主任医师接诊后，为其安排动态血压监测及药物基因检测，精准调整降压方案。一周后，张大爷血压平稳达标，携带详细用药指导下转回社区，团队继续跟踪随访。

张大爷感慨：“在社区发现问题，大医院专家调药，再回社区继续管，整个过程省心又踏实。”这一案例，正是团队落实分级诊疗、实现无缝衔接的生动写照。

截至目前，团队累计完成双向转诊337人次，其中上转总医院48人次，切实实现了“小病在社区、大病及时转、康复回社区”的分级诊疗目标。同时，团队积极运用信息化手段，开展远程医学影像诊断447人次、远程检验2289项次，让居民在社区即可享受三级医院同质化的诊断服务。边波家庭医生团队依托总医院专家引领的专业优势，构建起高效畅通的双向转诊机制。针对社区无法诊治的疑难重症病例，团队及时将患者上转至天津医科大学总医院；对于术后康复及病情稳定的患者，则有序下转至社区进行后续健康管理。

暖民心：人文关怀贯穿始终，真情服务赢得口碑

在提供专业诊疗之余，边波团队始终将人文关怀融入服务点滴。针对辖区独居签约老人，团队坚持定期上门随访，开展全面健康检查，并用通俗易懂的语言逐项解读体检报告，耐心回应每一份疑虑，让原本冰冷的医学数据有了温度。

辖区58岁的李阿姨，确诊高血压及2型糖尿病后，一度陷入焦虑。“这病治不好，天天吃药，生活还有什么质量？”她担心药物损伤身体，彻夜难眠、饮食锐减，体重明显下降。一次随访中，社区医生为其测量血压血糖，结果显示指标控制尚可。医生向她解释，“三高”属可防可控的慢性病，规范用药配合健康生活，完全可以维持正常生活。但李阿姨依旧半信半疑。

社区医生随即通过远程系统联系边波主任。视频连线中，边波主任亲切询问李阿姨的病情与顾虑，仔细查阅检查记录后，温和而坚定地说：“李阿姨，‘三高’是慢性病，但不是不治之症，它更像是身体发出的警示，提醒我们该更好地关照自己。终身用药不等于生活质量下降，病情控制平稳后，您和健康人并无差别。”短短十几分钟的沟通，李阿姨紧锁的眉头终于舒展：“边主任这番话，让我踏实多了！之前都是自己吓自己。”

此后，李阿姨积极配合治疗，血糖血压控制平稳，精神状态日渐开朗，还主动参加社区健康讲座。她逢人便说：“有边波团队在，我不再怕‘三高’了！”

这样的案例在团队日常工作中不胜枚举。成立不足一年，边波家医团队签约管理居民已超3000人，累计提供个性化健康咨询服务600人次，开展义诊及健康讲座10场，服务居民1000余人次，切实提升了辖区居民的健康素养与自我管理能力，让“守门人”的承诺在一次次真诚沟通中落地生根。在提供专业医疗服务的基础上，边波家庭医生团队始终将人文关怀融入服务的各个环节。针对辖区内的独居签约老人，团队坚持实施定期上门随访，进行全面的健康检查，并运用通俗易懂的语言逐项解读体检报告，耐心回应老人提出的各类疑问，使原本冰冷的医学指标具备了温情。

展未来：坚守初心再出发，做好居民健康“守门人”

一纸签约承载一份责任，一路守护保障一生安康。作为全市首个由三级医院主任医师领衔的家庭医生团队，边波团队将继续扎根南营门街，深入落实健康中国战略，以更饱满的工作热情、更专业的医疗服务和更温暖的职业坚守，持续深化“三高共管”及体重管理门诊建设，畅通双向转诊渠道，切实履行居民健康“守门人”职责，让家庭医生服务惠及更多家庭，努力为全国基层医疗卫生事业发展提供可复制、可推广的“南营门经验”。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲