湖南
购买医疗保险
本是为疾病风险筑牢兜底保障，
但理赔环节，
保险公司却以“先天性畸形”等
免责条款拒绝赔付，
这种情况究竟要不要赔？
近日，
宁乡市法院审理了一起保险理赔纠纷。
2018年，投保人李某在某保险公司投保医疗保险，并按期足额缴费。2023年李某突发剧烈头痛送医，被确诊为左侧顶叶脑血管畸形破裂脑出血。治疗出院后，李某向保险公司申请理赔，却遭拒赔。拒赔的理由是：依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（以下简称：国际统计分类），李某所患脑出血系“先天性畸形”所致，属于保险合同约定的责任免除情形，故不应理赔。
协商无果后，李某将保险公司诉至法院，认为病案资料中并未明确该疾病为“先天性畸形”，要求按合同约定支付保险金。
争议焦点：保险公司对李某所患“左侧顶叶脑血管畸形”是否应承担保险责任？
法院经审理认为，李某所患左侧顶叶脑血管畸形在医学上确属“先天性畸形”。但这一认定本身，并不意味着保险公司可以拒赔。
首先，保险合同虽然在“责任免除”条款中对“先天性畸形”进行了加粗提示，并在释义中明确指“出生时就具有的畸形”，依照《国际统计分类》确定；但保险合同并未明确列明哪些具体疾病属于应当免除责任的“先天性畸形”。对于投保人而言，仅凭“先天性畸形”五个字和援引一份专业性极强的国际分类文件，无法清楚知晓自己可能罹患的何种疾病会被拒赔。
其次，《国际统计分类》内容庞杂、专业门槛极高，“先天性畸形”类别众多，绝非普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的范畴。保险公司作为专业机构，不能想当然地认为投保人应当知晓该分类的具体内容。
最后，保险公司未能举证证明其已就属于免责范围的“先天性畸形”的具体类型，或者《国际统计分类》中与免责相关的具体内容，向李某进行了详细解释和明确说明。仅仅在合同中进行加粗提示，不足以认定其履行了法律规定的明确说明义务。
综上，法院依法判决保险公司向李某支付合同约定的保险理赔款。
一审宣判后，保险公司提起上诉。二审法院审理后判决驳回上诉，维持原判。目前该案已生效。
一
免责条款≠必然免责，两项义务不可少
保险合同中的免责条款，保险人必须履行提示义务和明确说明义务。如果保险公司无法证明已履行该项义务，该免责条款对被保险人不发生法律效力。
二
引用专业分类标准不等于履行说明义务
本案中，保险公司援引《国际统计分类》来界定“先天性畸形”，看似有据可依，但这并非普通人通过基本常识和普通教育能够掌握的基本知识范畴。保险公司没有在合同中明确写清楚到底哪些疾病不赔，更没有向投保人解释该文件与保险责任之间的关联。这实质上是将专业门槛和说明义务转嫁给了投保人，不符合保险法的精神。
三
格式条款有疑义，优先保护投保人
保险合同多为保险公司预先拟定的格式条款，双方理解不一致时，法院会作出不利于条款提供方（保险公司）、有利于被保险人的解释，平衡缔约地位差异。
四
保险公司拒赔，必须举证到位
保险公司以免责事由拒赔，需提供直接、充分的证据证明事实符合免责约定。本案中，保险公司虽然对条款进行了加粗提示，但未能举证证明其就《国际统计分类》中哪些具体畸形属于免责范围向李某进行过明确说明，未能完成法律规定的举证责任，因此应当承担败诉的不利后果。
法官提醒
对广大消费者：1. 投保时仔细阅读条款。重点关注保险责任、免责条款、等待期、理赔条件等核心内容，不清楚的地方要及时要求销售人员或保险公司作出明确解释。
2. 保留相关证据。妥善保管保险合同、投保单、沟通记录等材料，以备发生争议时作为证据使用。
3. 如实告知健康状况。投保时应如实履行健康告知义务，避免因隐瞒重要事实而导致合同被解除或理赔被拒。
对保险公司：1. 规范销售行为。销售人员应全面、准确地向投保人解释合同条款，尤其是免责条款，杜绝夸大宣传或误导性陈述。
2. 切实履行说明义务。对免责条款的提示和说明不应流于形式，应当以投保人能够理解和确认的方式留存证据，如录音录像、投保人书面确认等。
3. 合理行使拒赔权。保险公司应以事实和合同为依据，依法依约进行理赔审核，不能动辄以“免责”为由拒赔，损害消费者合法权益和行业信誉。
来源：宁乡市人民法院
作者：郭晴
编辑：以白
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