沧州老人摔伤致残！太平洋健康保险拒绝赔付…

沧县六旬务工人员宋某在干活期间摔伤。高额治疗费、误工费让这个普通的农民工家庭不堪重负。一审宋某胜诉后，遭遇太平洋健康保险股份有限公司（以下简称“太平洋健康保险”）上诉，致其维权陷入僵局。沧州市法律援助中心接到宋某求助后，指派律师刘国良对宋某进行法律援助，最终帮助宋某顺利拿到赔偿款。

工地意外摔伤

六旬老人致残

沧县六旬的宋某常年依靠打零工维持家用。2023年3月，宋某经人介绍到李某的工地上打工。双方约定日工资160元。

2023年11月，宋某在李某的工地上干活，宋某前往地下室时，踩到台阶上的泡沫板，脚下一滑不慎坠落摔伤。事故发生后，宋某被紧急送医救治。经诊断，宋某左跟骨骨折及多处损伤。宋某治疗期间，他的家庭收入中断，李某为其垫付了部分医疗费用。

为明确伤情、依法维权，宋某向沧县法院申请司法鉴定。鉴定结果显示，宋某为十级伤残。伤残损伤一定程度上影响了宋某的劳动能力与日常生活。

其间，宋某得知李某曾为他在“太平洋健康保险”投保团体人身保险。宋某认为，本次事故属于保险赔付范围。据此，宋某将李某、“太平洋健康保险”一并起诉到沧县法院，索赔医疗费、误工费、伤残赔偿金等共计18万余元。

宋某一审胜诉

“太平洋健康保险”上诉

沧县法院经审理查明，本案存在双重法律关系：宋某与李某构成劳务用工关系，属于提供劳务者受害责任纠纷；宋某与“太平洋健康保险”存在合法有效的保险合同关系。

法院审理认为，李某未尽施工现场安全保障与隐患排查义务，是事故发生主要原因，应承担70%赔偿责任；宋某具备工地作业经验，自身疏忽大意、观察不周，自行承担30%责任。

庭审中，“太平洋健康保险”以高空作业免责条款为由拒绝赔付。对此，沧县法院依法认定，保险免责条款属于格式条款，保险公司必须向当事人履行提示和明确说明义务。“太平洋健康保险”没能提交有效证据证明已尽告知义务，该免责条款不产生法律效力。

2024年7月，沧县法院对此案作出一审判决：“太平洋健康保险”赔付宋某10.6万余元，李某赔偿1.1万余元。

就在宋某期待赔偿款落地、缓解家庭困境时，“太平洋健康保险”不服一审判决，向市中级人民法院提起上诉。

本就因病致贫、不懂法律的宋某面对二审诉讼压力，无奈向沧州市法律援助中心求助。

律师协助维权

找到关键突破口

沧州市法律援助中心接到宋某求助后，进一步核实了宋某贫困务工、伤残致困的实际情况，依法快速受理案件，指派办案经验丰富的刘国良作为援助律师，全程承办宋某二审案件。

“宋某不善言谈，老实本分，就是一个普普通通的农村老人。”刘国良接手案件后，约见了宋某。他首先安抚了宋某的焦虑情绪，细致复盘事故经过，逐条梳理一审卷宗、保单材料、鉴定报告与庭审记录。

刘国良深知宋某作为农村务工人员的不易，决定利用法律武器全力帮助宋某维护其合法权益，拿到赔偿款。

在深度研判案情后，刘国良发现案件关键突破口：涉案团体人身保险并非雇主直接投保，而是通过上海国际企业商务咨询服务有限公司（以下简称商务咨询公司）代办。保险中介的介入，极易造成保险条款告知缺失、信息传递不对称，也是保险公司免责抗辩的最大漏洞。

为筑牢庭审防线，刘国良检索大量同类保险免责、代理纠纷判例，梳理司法裁判规则，预判对方上诉观点，提前制定完整应诉策略。

“太平洋健康保险”

赔付10.5万元

二审庭审中，“太平洋健康保险”变更一审抗辩思路，提交新证据证明商务咨询公司存在篡改保险条例的行为，并援引外地判例，坚持主张宋某摔伤属于高空作业，符合保险免责情形，保险公司不应赔付。

面对保险公司的强势抗辩，刘国良当庭提出核心辩护观点。本案中，宋某的保险是从商务咨询公司购买的，事发前并未与“太平洋健康保险”有过联系。针对保险中介问题，刘国良明确表示，涉案商务咨询公司属于保险公司代理机构，代理行为责任归属于保险公司。即便保险公司对中介机构进行过条款说明，对代理人的告知不能等同于对被保险人的有效告知，免责条款依然无效。

庭审中，为避免宋某继续陷入漫长维权等待，刘国良在坚守核心利益的前提下，积极配合法院开展调解工作。最终，在承办法官和刘国良的协调下，双方达成调解协议：“太平洋健康保险”赔付宋某10.5万元，李某赔付1.1万余元，宋某承担了诉讼费用。

调解书签署后，刘国良并未终止援助服务。考虑到宋某年迈、不懂执行流程，他持续跟进案件履行情况，多次督促“太平洋健康保险”与李某按时足额打款。

近日，宋某顺利拿到了全部赔偿款项。至此，这场跨度3年的务工伤害保险理赔纠纷圆满办结。

来源：沧州晚报