药师“驻”进科室后，到底做什么、怎么做？

导读2024年1月，国家卫健委启动驻科药师试点。两年多过去，很多药师心里都有同一个困惑：驻科之后，到底该做什么、怎么干？2026年3月，广东省药学会发布了《驻科药师药学服务路径专家共识》——把“入院—住院—出院”全流程拆解成了可执行的操作清单。这篇解读帮你把共识里的核心干货一次性理清楚。

如果你正在参与驻科药师试点，或者即将被安排“驻科”——你是否也被这些问题困扰过？

驻科药师常见困惑

?每天跟着查房，到底要关注哪些患者？

?药物重整做了一堆，标准是什么？

?监护分级怎么定？哪些患者必须“盯死”？

2026年3月25日——广东省药学会正式发布了《驻科药师药学服务路径专家共识》（以下简称《共识》），第一次把“驻科药师”这四个字从政策概念变成了一套可操作、可考核、可复制的标准化流程。

一、驻科药师和传统临床药师，到底差在哪一个字？

很多药师会问：我们本来就在做临床药学，和"驻科"有什么本质不同？

区别就在一个“驻”。

传统临床药师的工作模式，是“碎片化、间断式”的——今天去心内科会诊，明天到呼吸科审方，后天回药房写点评。你对每个患者了解不深，干预也不够及时。

而驻科药师的核心是“常态化嵌入诊疗流程”。你每天在固定科室上班，和医生护士一起查房，你对每个住院患者的用药史、检验指标、病情变化了如指掌。看到一个肌酐升高的患者，你能立刻想到他正在用的万古霉素是否需要调整剂量。

《共识》明确了驻科药师的服务对象——专科住院患者，并首次从海量患者中筛出了7类“重点服务对象”：

分类重点关注人群第1类患2种及以上慢性病、多系统或多专科治疗的患者第2类同时使用5种及以上药物的患者第3类使用特殊管理药品、高警示药品、糖皮质激素等的患者第4类老年人、儿童、妊娠哺乳期妇女、肝肾功能不全者第5类既往发生药品不良反应的患者第6类需药师解读TDM或药物基因检测结果的患者第7类其他有药学服务需求的患者

这7类人不是你每天盲扫出来的——他们是你从入院评估那一刻就要主动锁定、全程跟进的目标。

审方提示

千万不要把驻科等同于“坐在科室里审方”。如果你每天只是打开HIS系统审核医嘱，然后偶尔被叫去会诊——这不叫驻科，这叫“换了个地方审方”。驻科的核心是提前发现和预防药物相关问题（DRPs），而不是事后补救。

二、药物重整怎么做？共识给出了7条“必查清单”

在驻科药师的日常工作中，药物重整（Medication Reconciliation）可能是最容易“做了等于没做”的环节。

《共识》不仅明确了药物重整的5类重点对象（从多药联用的老年患者到ICU重症患者），还给出了7条入院药物重整“必查清单”，条条都是审方中的高频雷区：

1.核查适应证和禁忌证——有没有“无症状用药”或“超说明书无依据用药”？

2.核查用法用量——重点关注需根据肝肾功能调整剂量的药物；如果患者在CRRT或ECMO，剂量是否需要调整？

3.核查给药方法——是否需要负荷剂量？是否需要延长输注时间（如β-内酰胺类）？

4.核查药物相互作用——有没有临床意义的DDI？比如华法林+氟康唑？

5.核查疗程——PPI已经用了14天还没停？抗菌药用了7天还在续方？

6.核查特殊人群用药——孕妇在用X级药物？肾功能不全者还在用全量依诺肝素？

7.核查检查/操作前的停药管理——明天做冠脉造影，今天的二甲双胍停了吗？

这7条不是走过场——每一条核查结果都必须记录：继续用药还是停药，加药还是换药，什么时间、什么原因。

中国医科大学附属第一医院研究：驻科药师主导的MTM模式 vs 常规药学服务——静脉输液率显著下降，地高辛和万古霉素血药浓度达标率显著提高，3级以上急性肾损伤、DDI发生率和人均住院天数均显著降低。

药师行动

药物重整不是入院时做一次就完了。转科时、病情发生重大变化时、治疗方案调整时，都要重新做。驻科药师的真正价值，恰恰在于全流程的动态跟踪，而不是“一次性的入院审计”。

三、药学监护分三级——你家科室用对了吗？

驻科之后，一个药师要面对几十个住院患者。你不可能把每个人的用药盯得一样紧——所以《共识》首次提出了一套“药学监护分级标准”，把患者分成一级、二级、三级，对应不同的监护力度。

分级依据不是拍脑袋定的——它综合了疾病状态、生理状态、用药复杂度、特殊治疗情况四个维度。

监护级别核心特征典型患者画像一级监护危重/不稳定，需随时关注 ICU患者、大手术后、严重创伤/烧伤、严重肝肾不全、用药>15种、联用3种以上抗肿瘤药、TDM异常二级监护病情趋于稳定但仍有风险 中度肝肾不全、儿童/高龄/孕妇/哺乳期、用药>10种或联用2种以上严重相互作用药物、使用特殊级抗菌药三级监护病情稳定，常规关注即可 不属一、二级监护的普通住院患者

符合分级项目中任意1项，就可以列入相应级别。如果同时符合多项，以最高监护级别为准。

除了这套正式的分级体系，《共识》还贴心地提供了一套“快速分级”——只用4条判断标准来快速识别“重点监护”患者：病情危重或不稳定、严重肝肾功不全、儿童/高龄/孕妇/哺乳期、同时用药超过10种。符合任意一条，就必须重点盯。

清华长庚医院肝脏ICU“医教研管”全维度驻科模式：一年后抗菌药物使用强度、使用率、医嘱点评合理率、药占比等指标全部达标，还产出了ICU儿童用药规范和肝移植围术期抗感染治疗路径。

药师行动

如果你正在筹备驻科，建议不要一上来就想“全面铺开”。先选1-2个用药问题突出、科主任支持、自己专业对口的科室做试点，做出数据、做出案例，再去争取更多科室的认同。

《驻科药师药学服务路径专家共识》的价值，不在于它提供了多少条“硬杠杠”——而在于它第一次回答了一个根本问题：驻科药师到底是干什么的？

答案是：不是在科室里坐着的药师，而是融入诊疗团队、全程参与药物治疗决策的药学专家。

“药学服务的价值，不在于你坐在哪里——而在于你是否真的改变了处方的走向、减少了不必要的用药、让患者更安全。”

这句话，送给每一位正在驻科一线“摸着石头过河”的同行。

你所在的医院开始驻科了吗？

在药物重整或分级监护中遇到过哪些困惑？欢迎在留言区聊聊，也请把这篇共识解读转发给你身边的药师朋友。

参考文献

[1] Guo JW, Tian W, Zhang BC, et al. 驻科药师主导的药物治疗管理模式在老年心血管内科的应用与效果评价[J]. 中国药房, 2025, 36(21): 2718-2722.

[2] 孟慧杰, 唐婧, 刘媛媛, 等. 基于医教研管的全维度ICU驻科药师工作模式探索与实践[J]. 中国医院药学杂志, 2025, 45(22): 2641-2645.

[3] 李超群, 吴嘉琪, 阮君山, 等. 骨科驻科药师基于加速康复外科理念的全程化药学服务实践与探讨[J]. 中国医院用药评价与分析, 2025, 25(5): 624-628.

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[9] 重庆大学附属三峡医院. 临床药师驻科学科覆盖率超过80%[N/OL]. 中国卫生杂志, 2025.

[10] 国家卫生健康委. 关于印发药事管理等3个专业医疗质量控制指标(2025年版)的通知(国卫办医政函〔2025〕333号). 2025.

来源：今日药讯 | 供药学专业人士参考

编辑 | 中国医学论坛报社朱愔喆