雪域有 “医” 靠丨八廓古城探索少数民族地区特色家医签约路径

供稿单位：西藏拉萨市古城区八廓街道办事处卫生服务中心

作者：王凯

摘要

西藏拉萨市古城区八廓街是圣地拉萨的"心脏"，一条环形千年转经道，酥油与藏香漫溢，信仰与烟火共生。在这个多民族聚居的老城街巷中，群众就医面临语言不通、传统观念根深蒂固、独居老人就医不便等现实难题。八廓街道办事处卫生服务中心立足少数民族地区特点，以"藏西医双师+双语网格"团队建制、"三套餐分层定制"签约服务、"医养+医寺+医商圈"融合延伸服务为抓手，探索出家庭医生签约服务的特色路径，让基层健康守门人成为群众暖心的"医靠"。

机构概况

八廓街道办事处卫生服务中心以健康为中心，积极构建"院前健康管理、院中诊断治疗、院后保健康复"全过程健康服务模式，努力实现早防早诊早治早康复。中心现有医护人员20人，承担7个社区约3万群众的基本医疗和公共卫生服务。2025年门诊接诊3.2万人次，慢性病患者规范管理率和服药率全面达标。政府惠民政策及"绿卡"免费服务政策每年为辖区群众节省费用约30万元，充分体现了政府公益性医院的办院宗旨，获得群众广泛认可。

问题分析

中心在服务实践中发现，少数民族地区基层医疗卫生服务面临以下突出问题：

一是语言沟通障碍，签约流于形式。辖区老年居民仅懂民族语言，汉语几乎不通；健康教育材料以汉文为主，双语资料供给不足。群众看不懂、听不懂签约权益，被动签字、代签现象普遍，形成"纸面签约"。

二是传统观念深厚，健康素养偏低。居民依赖藏医和寺庙祈福调理身体，对连续慢病管理、定期随访、长期健康托管认知度极低。普遍认为"不舒服才看病，无病无需签约管理"，依从性差，常自行停药，随访履约配合度不足。

三是分级就医意识薄弱。 群众分不清家庭医生、普通门诊与大医院专科的区别，小病硬扛，大病直接奔赴三甲医院，基层首诊意愿弱。

四是特殊群体就医保障不足。老年人独居普遍，就医意识低、遵医嘱情况差，高龄、失能、独居老人就医不便、用药不规范、健康意识薄弱等问题尤为突出。部分陈旧观念认为医生上门是不祥之兆，增加了服务推广难度。

具体做法

（一）"藏西医双师+双语网格"团队建制新模式

中心组建"3+1+N"双语家庭医生服务小组，即3名全科西医、1名藏医、1名公卫专干及N名双语网格员（社区工作者），形成标准化团队架构。实行分片包干网格精细化管理，每片巷子、每栋大院对应固定家医小组。同时设立寺庙专属联络专员，将健康服务延伸至宗教场所，消除服务盲区。

（二）"三套餐分层定制"差异化签约服务包模式

结合藏族群众就医偏好和人群特征，设计三类差异化签约包：普惠基础包面向全体居民；重点人群专项包针对高龄、独居、失能、低保、孕产妇等，增加上门随访、免费体检、用药补贴和藏医理疗；流动人口简易签约包为商户、游客简化流程。特色增值服务将藏医饮食调理、高原反应预防、包虫病防控、四季养生纳入签约，替代单纯西医宣教，契合本地传统健康认知，大幅提升签约接受度。

（三）"医养+医寺+医商圈"融合特色延伸服务模式

中心打破门诊坐诊模式，将诊疗台搬进群众家中。医养融合方面，对独居老人、五保户实行托管式签约，定制居家康养方案，每月上门监测随访，每年免费体检筛查并发症，藏医理疗缓解病痛，双语疏导消解孤独，打通绿色转诊通道。医寺联动方面，为僧尼定制专属健康包，错峰服务尊重宗教习惯。医商圈融合方面，在八廓街商户集中区设立小型健康自助检测点，方便商户就近监测。

（四）重点人群精细化全周期健康管理

以孕产妇服务为例，中心依托双语家医网格团队开展全周期管理：孕前免费优生筛查与藏医体质调理；孕期分级上门随访，重点管控高原高血压、贫血等高危孕产妇，开通妇幼绿色转诊；产后规范访视，辅以藏药熏蒸、气血调养等特色服务。双语健康宣教破除传统生育误区，全程尊重民俗、错峰上门，有效提升产检依从性和产后访视覆盖率。

（五）便民服务机制保障落实

中心为每一户签约家庭发放家庭医生签约服务联系卡，注明联系电话，确保群众有需求时医护人员第一时间上门。从全科门诊到家庭病床，从定期随访到应急响应，中心用常态化上门服务打通群众就医"最后一公里"。

典型案例

案例一：守护外籍独居老人健康生活

86岁尼泊尔籍独居老人扎西卓玛，常年定居八廓夏萨苏社区旺堆康桑大院，无子女和直系亲属照料，独自生活十余年。老人患原发性高血压，2013年摔伤骨折后卧床不起，失去自主行走能力。平日靠邻里帮扶，但老人行动受限无法外出就诊，不能定期测血压和规范吃药，常突发血压升高、头晕胸闷等急症，心脑血管患病风险极高。

中心将特殊困难独居群体健康帮扶列为办实事重点项目，依托签约为老人建立全周期个性化健康服务，打破常规门诊坐诊模式，把诊疗台搬进老人家中。结合老人高龄卧床、慢性病缠身、无家属陪护的情况，量身定制居家康养方案。每月上门监测血压、调整用药；每年上门开展全套免费健康体检，筛查高血压并发症隐患。考虑老人长期卧床易生压疮、肢体酸痛，除慢性病诊疗外，利用藏药外敷、理疗推拿缓解老人肢体病痛。团队关注独居老人心理状态，上门问诊时用双语拉家常、做心理疏导，讲解高血压饮食和居家养护常识，消解老人孤单焦虑。同时打通上级医院绿色转诊通道，全方位保障健康。

历经数年，老人血压长期平稳，未再出现突发性高血压急症，规避了压疮、坠积性肺炎等卧床并发症，肢体酸痛僵硬经藏医理疗明显好转。老人精神面貌佳，她时常握着上门医护人员的双手，由衷称赞党和政府的惠民政策深入人心。家庭医生给予了她亲人般的关怀与陪伴，切实解决了看病难的实际问题，让她从心底里感到无比踏实与温暖。

案例二：扎根基层的年轻健康"守门人"

次旺欧珠是中心的一名临床医生，扎根基层十年，除了每天门诊坐诊，还承担着家庭医生职责。某天上午，他接到签约居民电话后，立即拿上诊疗设备动身前往居民家中。走过青石板路，穿梭于八廓街大大小小的巷子，他来到71岁白玛与65岁阿努两位老人家中。两位老人均为低保户，阿努双腿残疾，二人相依为命居住在夏萨苏社区加东大院内。

为白玛老人量过血压后，次旺欧珠关切叮嘱用药和日常生活注意事项，并留下家庭医生签约服务联系卡："只要有需要您再给我们打电话，电话就在这张卡上。"中心确保不漏一人，每一户签约家庭都有一张联系卡，一旦有需要，医护人员第一时间上门。

白玛老人说："家庭医生上门来看病，对我们老人来说特别好。平时去医院排队检查，第二天腿脚就很难受。非常感谢家庭医生。"像次旺欧珠一样扎根基层的年轻医生很多，他们时常到家里看望老人，拉家常、嘱咐吃药、叮咛健康饮食，让群众由衷感受到家庭医生带来的温暖。

案例三：高危孕产妇全周期健康守护

"以前做产检都得跑到医院挂号、排队，做检查需要一天时间。自我怀孕开始，中心为我建立了健康管理档案，因我有流产史被纳入高危孕产妇，医生们十分关注我的孕期情况，常免费上门做产检，真是方便又放心！"康卓感激地说。

在八廓社区一出租房内，以中心妇科医生为主的家医团队正上门给39岁的高危孕产妇白玛康卓做产检。"胎心监测很好，胎儿头部已入盆，预产期已到，你要尽快前往医院办理入院待产，我们会一直随诊，新生儿出生后还要上门体检。"团队耐心叮嘱。

中心依托双语家庭医生网格团队开展孕产妇全周期健康管理，组建藏西医协同服务小组，针对高原环境、民族习俗、语言壁垒优化服务。孕前提供免费优生筛查与藏医体质调理；孕期实行分级上门随访，重点加强高原高血压、贫血等高危孕产妇动态管控，开通妇幼双向绿色转诊；产后规范开展访视，同步提供藏药熏蒸、气血调养等特色藏医药服务。双语健康宣教破除传统生育误区，全程尊重本地民俗习惯，错峰上门、柔性服务，有效提升孕产妇产检依从性和产后访视覆盖率，切实降低高原母婴健康风险。

效果评估

通过"藏西医双师+双语网格""三套餐分层定制""医养+医寺+医商圈"三驾马车齐头并驱，中心家庭医生签约服务取得显著成效。

覆盖广度方面 2025年家庭医生入户巡诊、访视上万次，医护人员用自己的脚步丈量出八廓古城区一片健康地图，签约覆盖率持续上升，群众从"被动签"转变为"主动约"。

服务深度方面 慢性病患者规范管理率和服药率全面达标，政府惠民政策每年为辖区群众节省费用约30万元。独居老人、高危孕产妇、低保残疾等特殊群体的健康保障实现从"无人管"到"专人管"的转变。

群众获得感方面 语言壁垒被打破、文化隔阂被消解、就医距离被缩短，家庭医生签约服务获得群众广泛点赞，切实守好了少数民族地区群众健康的大门。

思考与展望

八廓古城区作为拉萨主城区，以八廓街道为代表，老年人群体呈现藏族占比高、独居空巢多、高原慢性病集中、双语需求突出、传统健康观念浓厚、老城区出行不便六大特征。当前老年人家庭医生服务实现高覆盖，但在履约质量、文化适配、资源供给、医养融合等方面仍存在现实短板。

下一步提质增效核心思路：

一是深化团队建设。 组建"全科西医+藏医+公卫专干+双语网格员"四方服务小组，针对八廓老城区高龄、独居老人常态化上门。将藏药熏蒸、涂擦、拔罐、四季养生纳入签约基础服务，契合藏族老人就医偏好，区别于内地单一西医模式。

二是强化重点保障。 针对五保、低保、失能老人实行优先上门、免费体检、用药补贴，获得老年群体认可。网格员同步承担藏语政策讲解、体检通知、陪同转诊等工作，解决老人听不懂汉文、不会使用智能手机的痛点。

三是细化分级管理。 建立分级台账，对高原心脏病、重度高血压、骨关节病高危人群加密随访频次。每年一次免费全面体检，包含高原心肺、包虫病、骨关节专项筛查；开通老年人双向转诊绿色通道，家庭医生对接上级医院优先就诊。

四是优化服务覆盖。 对流动商户老人、寺庙僧尼实行简化签约流程，实现常住、流动老年群体同步管护。调整考核激励导向，补齐人才、硬件、信息化短板，从"全覆盖签约"转向"高质量履约"，真正解决高原高龄、独居、慢性病老年人看病远、管护弱、康养缺的民生难题，打造适配西藏老年群体的家庭医生服务样板。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲