论文解读 | 心衰合并冠心病的血运重建——欧洲心力衰竭杂志专家共识声明

论文标题：Revascularization of coronary artery disease in heart failure. A European Journal of Heart Failure Expert Consensus Statement

第一作者/通讯：Bernhard Haring, Antonio Iaconelli（共同第一）; Michael Böhm, Antoni Bayes-Genis（资深作者）

期刊：European Journal of Heart Failure, 2026

类型：专家共识声明——系统回顾STICH/STICHES、REVIVED-BCIS2、PARR-2、HEART等关键RCT

覆盖人群：HFrEF、HFpEF、急性心衰合并ACS三大类

结论先行

心衰合并冠心病的血运重建策略是心血管领域最具争议的话题之一。这份由EHFA/EJHF 发布的专家共识声明，在系统梳理现有证据后给出了一个颠覆传统直觉的结论：在现代GDMT（指南指导的药物治疗）时代，血运重建在心衰中的获益被大幅压缩。STICHES延长随访显示CABG在9.8年时带来16%的全因死亡相对风险降低，但这是在GDMT尚不完善的年代。REVIVED-BCIS2则明确证实：在现代药物治疗背景下，PCI叠加GDMT未能改善HFrEF患者的死亡或心衰住院（HR 0.99, 95% CI 0.78-1.27）。

共识的核心立场是：GDMT和器械治疗优先，仅当心绞痛症状在优化GDMT后仍持续存在时才考虑血运重建；心衰症状主导时，有创操作无获益。对于HFpEF，目前没有任何随机试验证据支持血运重建。

研究背景

冠心病是心衰最常见的病因之一。理论基础认为，恢复冬眠心肌的血供应能改善心功能与预后。但过去十年GDMT（β受体阻滞剂、RASi、MRA、SGLT2i）的进展已根本性地改变了心衰的预后格局——模型分析提示，全面实施现代药物治疗可将预期寿命延长数年，可能压缩了血运重建的增量获益空间。

当前ESC心衰指南对血运重建的推荐级别较低：HFrEF合并严重冠心病中"可考虑血运重建"（IIb类，C级），仅在心绞痛持续时提升至IIa类。CABG被推荐为一线策略，因为PCI在HFrEF中始终未能证明获益。指南对HFpEF完全沉默。这份共识正是为了填补指南与临床实践之间的证据鸿沟。

关键试验证据

STICH/STICHES — CABG的遗产

STICH试验（n=1212，LVEF≤35%）随机比较CABG+GDMT vs GDMT单独。中位56个月时，主要终点全因死亡无差异。但STICHES延长随访（中位9.8年）显示CABG组全因死亡风险相对降低16%（HR 0.84，有统计学意义），三支血管病变或LV显著重塑（LVEF≤27%或ESVI>78mL/m²）者获益更大。心肌存活与否并不预测CABG获益——这是STICH的另一个核心发现。但需注意：CABG组前2年死亡率更高（围术期风险），STICH年代GDMT远不如当今，且心梗在HFrEF中并非主要死因——CABG的获益机制至今未完全阐明。

REVIVED-BCIS2 — PCI的终结？

REVIVED-BCIS2试验（n=700，LVEF≤35%，2013-2020年入组）是在现代GDMT背景下评估PCI的里程碑RCT。中位3.5年，PCI叠加GDMT与单独GDMT相比，主要终点（全因死亡或心衰住院）完全无差异（HR 0.99, 95% CI 0.78-1.27）。PCI未提高LVEF、未减少心梗、6个月时的健康状况改善未能持续。关键细节：PCI围术期安全性好（无额外死亡风险，这点优于STICH中CABG的早期风险），但患者多无或仅有轻微心绞痛、CAD严重程度低于STICH人群。缺血负荷和存活心肌均不预测PCI获益——这对耗时耗资的术前影像评估提出了根本性质疑。

辅助证据

次要证据链包括：PARR-2（n=430，PET指导 vs 标准治疗，RR 0.82但受方案依从性差影响）、HEART（计划800例但仅入组138例，提前终止无力得出结论）。大CAD试验（COURAGE、ISCHEMIA、FAME）的HF亚组分析因排除LVEF<35%或样本量过小，对HFrEF的参考价值有限。ISCHEMIA中LVEF 35-45%伴HF病史者（仅28例）似乎获益，但住院心衰反增——信号矛盾。

HFpEF与急性心衰 — 证据真空

共识对HFpEF的结论简洁而严厉：无任何RCT证据。HFpEF与CAD的症状重叠、微血管功能障碍的混杂、以及缺血识别的不确定性，共同构成了证据真空。同样，急性心衰合并ACS虽按ACS指南紧急造影是共识，但心衰亚组的血运重建获益缺少专门RCT验证。

心衰合并多支冠脉病变的专家共识管理流程图，核心路径：GDMT确保→症状归属判断→心绞痛持续且GDMT充分时考虑CABG或PCI。

亮点与局限

值得关注的几个方面

1.以REVIVED-BCIS2为核心锚点，首次在现代GDMT语境下系统审视血运重建在心衰中的角色——结论颠覆了"开通血管即获益"的直觉；

2.提出清晰的临床决策框架：GDMT+器械治疗优先 → 心衰症状主导时不进行有创操作 → 仅心绞痛持续且GDMT充分时考虑血运重建；

3.明确否定常规心肌存活/缺血检测指导HFrEF血运重建决策——REVIVED-BCIS2和STICH的数据一致不支持；

4. 系统区分HFrEF/HFpEF/急性心衰三类人群——HFpEF和急性心衰中血运重建证据几乎空白。

作者也讨论的局限

1. STICH/STICHES的证据产生于GDMT尚未充分实施的时代——其结论能否适用于当今患者存疑；

2. REVIVED-BCIS2纳入人群CAD严重度低于STICH、心绞痛比例低——结论的推广范围受限；

3. 尚无CABG vs PCI在HFrEF中的头对头RCT——STICH 3项目（NCT05761067）正在进行中，预计将填补这一空白；

4. HFpEF和急性心衰中的血运重建证据几乎完全依赖观察性数据和小样本亚组；

5. 作为专家共识而非系统综述或实践指南，推荐意见依赖专家判断而非等级化证据。

核心要点

1.GDMT优先，血运重建次之

REVIVED-BCIS2提供了A级证据：在现代GDMT下，PCI在HFrEF中无额外获益（HR 0.99）。共识立场明确：优化GDMT和器械治疗是所有心衰合并CAD患者的第一步，仅在心绞痛持续且GDMT充分时才考虑血运重建。

2.CABG在HFrEF中仍有角色，但证据已老化

STICHES 9.8年随访显示CABG减少16%全因死亡风险，但该试验入组于2002-2007年。当代GDMT患者预后已大幅改善，CABG的增量价值未知。临床中需权衡围术期死亡风险（前2年CABG死亡率更高）与远期潜在获益。

3.PCI在HFrEF中缺乏证据——指南说得对

REVIVED-BCIS2、COURAGE、ISCHEMIA（排除LVEF<35%）一致指向PCI在HFrEF中无预后改善。ESC指南推荐CABG为一线、PCI留待高外科风险/低冠脉复杂度的策略，精准符合现有证据。

4.放弃常规存活心肌/缺血检测

STICH存活心肌亚研究和REVIVED-BCIS2缺血负荷分析均一致结论：这些指标不预测血运重建获益。共识明确推荐放弃将存活心肌或缺血负荷作为HFrEF血运重建决策依据——这是一个可能会改变大量术前评估实践的结论。

5.患者选择：三变量决策框架

共识将HFrEF血运重建决策压缩为三个核心变量：①心绞痛症状是否在GDMT后持续？②心衰症状还是心绞痛主导临床表现？③冠脉复杂度和外科风险如何？——这一简化框架适合床旁实际应用。

参考文献

Haring B, Iaconelli A, Perera D, Velazquez EJ, Murphy GJ, Barbato E, Maron DJ, Metra M, Adamopoulos S, Petrie MC, Farmakis D, Bayes-Genis A, Böhm M. Revascularization of coronary artery disease in heart failure. A European Journal of Heart Failure Expert Consensus Statement. Eur J Heart Fail. 2026. doi:10.1093/ejhf/xuag230