裁判研究｜何帆律师：较重急性心肌梗死保险拒赔情形及应对指南

摘要

本报告由何帆律师团队研究制作。报告基于近年来涉及“急性心肌梗死”（含较重急性心肌梗死）人身保险合同纠纷的典型司法案例，深入分析了保险公司在理赔环节的拒赔理由、法院的裁判逻辑及被保险人的应对策略。数据显示，急性心肌梗死理赔纠纷的核心争议焦点集中在“疾病定义的符合度（特别是非ST段抬高型心肌梗死的认定）”、“医学指标是否达标”以及“保险人提示说明义务的履行”三个方面。报告发现，法院在审理此类案件时，倾向于依据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第三十条作出有利于被保险人的解释，且对于因客观条件限制（如猝死）无法完成全部检查的情形，倾向于适用《健康保险管理办法》第二十三条保护被保险人权益。本报告旨在为被保险人提供详实的诉讼指引，并为保险理赔实务提供风险预判。

引言

急性心肌梗死是重大疾病保险中最高发的病种之一，也是理赔纠纷的高发区。随着医学技术的发展和保险条款的更新（如《重大疾病保险的疾病定义使用规范》2020年修订版的实施），关于“较重急性心肌梗死”的认定标准日益专业化。实践中，保险公司常以被保险人病情未达到合同约定的严重程度、医学指标未达标或疾病名称不符等理由拒赔。本报告通过梳理大量司法裁判文书，归纳胜败诉规律，以期为类似纠纷提供解决路径。何帆律师团队基于对相关领域的专业研究，特此发布本报告。

核心争议焦点分析

通过对案例的深度剖析，本报告归纳出以下三大核心争议焦点：

一、“急性非ST段抬高型心肌梗死”是否属于理赔范围

这是目前最常见的争议类型。旧版重疾定义或部分保险条款中仅约定“急性心肌梗塞”，而医学诊断中常细分为“急性ST段抬高型”和“急性非ST段抬高型”。

主流裁判观点：多数法院认为，“急性非ST段抬高型心肌梗死”属于“急性心肌梗塞”的亚型，符合医学定义。若保险公司未在条款中明确排除该类型，且被保险人病情符合心肌梗死的实质性医学特征（如肌钙蛋白升高、心肌缺血症状等），则应认定为属于保险责任范围（如案号：（2024）豫1103民初5976号、（2016）辽1403民初1972号）。

二、医学指标是否满足合同约定的“严重程度”

保险条款通常约定急性心肌梗塞需满足至少三项条件（如典型胸痛、心电图改变、心肌酶升高、左心室功能降低）。拒赔常因被保险人证据不足或指标未达标。

争议点：被保险人常因发病急骤未及检测全部指标，或某项指标（如心电图未明确提示、心肌酶数值争议）未达标。

裁判逻辑：法院在审理时，不仅看指标的机械罗列，更看重医学实质。若被保险人已进行支架植入手术、肌钙蛋白显著升高或有明确的心肌坏死证据，法院倾向于认定符合理赔条件。对于因猝死无法完成后续检查的情形，法院倾向于依据死亡证明和抢救记录认定（如案号：（2024）豫9001民初2462号）。

三、保险人提示说明义务的履行

保险条款中关于“急性心肌梗塞”的定义属于限制保险人责任的条款。

法律适用：根据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十七条，保险人对免责或限责条款负有提示和明确说明义务。若保险公司仅以加黑字体提示，但未举证证明已通过口头或书面形式向投保人解释医学定义的具体含义，法院常认定该条款不发生效力（如案号：（2020）豫1402民初8083号、（2024）豫1103民初5976号）。

保险公司胜诉的案例及理由

在部分案件中，保险公司因证据充分、条款解释清晰或被保险人确未达病理标准而胜诉。以下是典型败诉（保险公司胜诉）案例的分析：

一、医学指标正常，未达“较重”或“较轻”急性心肌梗死标准

案号：（2024）皖1021民初1512号

案情简介：原告投保重疾险后因突发胸痛申请理赔。法院查明，原告就诊检验报告显示相关心肌酶指标均在正常范围内。

胜诉理由：法院依据《关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》，认定急性心肌梗死的诊断需满足肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白升高及临床症状等条件。原告指标正常，既未达到“较轻”标准，更未达到“较重”标准，故不符合保险合同约定的赔付条件。

二、确诊疾病与合同约定疾病性质不符

案号：（2022）云0103民初6469号

案情简介：原告因胸痛入院，初诊为心肌梗死，但最终出院诊断为“心肌炎”，且冠状动脉造影显示未见明显狭窄。

胜诉理由：保险合同约定的“急性心肌梗塞”通常指因冠状动脉阻塞导致的心肌坏死。原告最终确诊为心肌炎，且造影排除了冠状动脉阻塞，不符合合同约定的疾病定义，故法院驳回原告诉请。

三、症状轻微，未满足合同约定的三项条件

案号：（2019）皖1302民初5548号

案情简介：原告患冠心病急性冠脉综合征。保险条款约定需满足典型临床表现、心电图改变、心肌酶升高三项条件。

胜诉理由：经鉴定及审查病历，原告仅满足胸痛和心电图改变两项，心肌酶未出现有诊断意义的升高。法院认为原告未能举证证明其病情符合合同约定的三项标准，故驳回诉请。

四、疾病性质为陈旧性或非急性发作，不符合条款定义

案号：（2024）豫1728民初692号

案情简介：原告主张理赔，病历显示为陈旧性心肌梗死。

胜诉理由：保险合同明确约定保障范围为“急性心肌梗塞”，并要求具备急性胸痛等临床表现。原告心电图显示陈旧性梗死，无急性胸痛记录，肌钙蛋白等指标正常，法院认定其病情不符合“急性”及合同约定的各项指标，故驳回诉请。

保险公司败诉的案例及理由

在大多数纠纷中，法院倾向于保护被保险人利益，主要理由集中在格式条款解释原则、提示说明义务缺失及医学实质认定上。

一、未尽提示说明义务，限责条款无效

案号：（2024）豫1103民初5976号、（2020）豫1402民初8083号

案情简介：原告患急性非ST段抬高型心肌梗死，保险公司以不符合条款约定的四项条件为由拒赔。

败诉理由：法院认定，保险条款中对“急性心肌梗塞”的认定标准较为严格，属于限责条款。保险公司未能举证证明其已就这些专业医学标准向投保人作出了明确提示和说明。根据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十七条及[第三十条]规定，该条款对投保人不产生效力，或应作出有利于被保险人的解释，判决保险公司赔付。

二、猝死情形下的举证责任倒置与人性化司法

案号：（2024）豫9001民初2462号

案情简介：被保险人因急性心肌梗死抢救无效死亡，保险公司以其未达“较重急性心肌梗死”诊断标准（如未做特定检查）为由拒赔。

败诉理由：法院引用《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒绝理赔。被保险人因死亡无法完成全部检查项目，但死亡证明已确认死因为急性心肌梗死。法院认为保险公司的细化标准限制了被保险人权益，且保险公司未充分举证被保险人不符合“较重”标准，判决赔付。

三、实质符合医学标准，名称表述不影响理赔

案号：（2024）皖1602民初18482号、（2016）辽1403民初1972号

案情简介：原告被诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，保险公司以疾病名称不符或心电图未明确标注“急性心肌梗塞”字样为由拒赔。

败诉理由：法院认为，“急性非ST段抬高型心肌梗死”属于急性心肌梗死的医学范畴。原告病情经审查符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的诊断标准（如肌钙蛋白升高、支架植入等），实质上已构成重大疾病。保险公司仅以名称或字面表述拒赔，理由不成立。

四、符合行业规范标准，应参照最新标准理赔

案号：（2024）冀0203民初791号

案情简介：原告病情被诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，肌钙蛋白超标。

败诉理由：法院依据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》认定，原告的医学指标（肌钙蛋白和CK-MB）远超标准，符合“较重急性心肌梗死”的赔付条件。且保险公司未履行明确说明义务，格式条款应作有利于被保险人解释，判决支持原告诉请。

五、诊断时间点争议与格式条款解释

案号：（2021）黑0502民初1688号

案情简介：原告心肌酶指标在正常范围，保险公司拒赔。

败诉理由：法院认为，保险条款中关于“心肌酶升高”的要求在医学上存在动态变化过程，原告虽某次检测正常，但结合临床胸痛、心电图改变等，已符合理赔条件。保险人对格式条款中的“动态变化”解释不清，应承担不利后果。

总结与应对指南

通过对相关的案例的分析，针对“较重急性心肌梗死”保险拒赔情形，提出以下应对指南：

固定医学证据：被保险人应在住院期间尽可能完善相关检查（肌钙蛋白、CK-MB、心电图、心脏彩超、冠脉造影等），特别是《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中要求的关键指标，保留完整的病历资料。

主张格式条款解释原则：若保险公司以“非ST段抬高型”等医学术语差异拒赔，应主张依据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释。且“非ST段抬高型”在医学上确属急性心肌梗死范畴。

审查提示说明义务：重点审查投保流程。若保险公司未对“急性心肌梗塞”的严格医学定义进行特别提示和说明（如无签字、无弹窗告知、无加粗字体等），可主张该限责条款不发生效力。

特殊情形的抗辩：对于因病情危重猝死或客观原因无法完成特定检查（如90天后左心室射血分数测定）的情况，可依据《健康保险管理办法》第二十三条及公平原则，主张保险公司不得以非必要或客观不能的检查标准作为拒赔依据。正如本报告所分析的案例所示，保险公司的胜诉与败诉案例并存，这恰恰说明每个案件的具体细节、证据情况和诉讼策略不同，会导致完全不同的裁判结果。面对复杂的法律和事实争议，专业的法律分析和服务至关重要。何帆律师团队在保险纠纷领域拥有丰富的实务经验和专业的研究能力，能够为被拒赔的当事人提供精准的法律评估和有效的维权方案。

需要特别指出的是，保险理赔诉讼案件的结果受多重因素影响。正如本报告案例所示，即便是针对“较重急性心肌梗死”的拒赔纠纷，法院的裁判结果也并非一律支持被保险人，保险公司亦有因其证据充分、被保险人确未达到合同标准而胜诉的案例。案件的具体细节、证据的完整性与证明力、诉讼策略的选择等，都会对最终结果产生决定性影响。因此，当面临保险拒赔时，寻求专业律师的帮助至关重要。专业律师能够精准分析案件核心争议、指导证据收集、制定最优诉讼策略，从而最大程度维护当事人的合法权益。何帆律师团队在保险理赔纠纷领域拥有丰富的实务经验和深入的专业研究，能够为您提供高效、专业的法律服务。

本报告由何帆律师团队研究制作。