从行刑交叉看：医保诈骗案件中，如何为医院院长、医生等争取无罪的有利结果

作者：张春律师广东知恒(广州)律所高级合伙人、刑事副主任，专注重大疑难复杂的诈骗案辩护；

陈婉雯刑事团队核心成员，专注重大疑难复杂的经济犯罪辩护；

备注：本文原创，未经许可不能转载

正如张律师在以往几期医保诈骗的文章中所提及的，医保诈骗领域是一个典型的行刑交叉的领域，但现有的法律规定又对医保诈骗中的行政责任与刑事责任的边界规定得极为模糊，导致大量医保案件落入刑事责任的范围中。本文中，张律师将结合医保诈骗的现行规定、典型案例及团队的办案经验，与各位分享在行刑交叉的视角下，辩护人如何能够为医院的院长、医生等争取到无罪的良好结果。

一、问题的原点：医保案件的行刑边界

从张律师在本公众号的《一文讲清医保诈骗领域法律法规大全》中可以看出，目前相关法律法规规定医保案件的行政处罚与刑事违法的情形几乎重合，似乎两者只以“非法占有目的”为区分。而这样的法律规定带来的问题就是——实务中大量的医保违约、欺诈行为被定性为医保诈骗行为，法理上的定性不清也是当前医保诈骗案件频发的原因之一。

因此，为了对医保诈骗案件开展有效刑事辩护，我们的第一步工作则是需要首先厘清医保案件行政违法与刑事诈骗之间的边界，只有在此基础上我们才能准确判断如何结合案情做辩护。作为辩护人而言，我们当然支持在法律层面对刑事诈骗行为进行打击、保障国家医疗保障环境；但同时不可否认的是，在目前的医疗反腐高压下，大量可能仅仅涉嫌行政违规的医保案件都正在被认定为刑事诈骗。

二、刑事辩护中如何为医院的院长、医生争取无罪结果

在厘清医保案件中的行刑边界后，下一个问题实际上就是：在具体的案件中我们如何去判断这个案件就是行政违法？而那个案件就是刑事诈骗呢？实际上，我们很难提出一个通用的判断标准、只要符合这个标准就是刑事诈骗；相反，我们需要在每一个具体的个案中具体去判断每一个要件。因此，结合亲办案件的相关经验，张律师现总结如下要点、供各位参考。

（一）非法占有目的的审查

正如上面所述，刑事诈骗与行政违法的根本区别就在于是否具备非法占有目的，而行刑交叉的背景下司法机关往往更容易扩大化地去认定非法占有目的、一旦存在管理上的疏忽就是意图非法占有。但严格从诈骗罪的构成要件上来讲，院长、医生基于诊疗活动和管理职责发生的行为，即便在医保结算上存在不规范，也不能直接推定具有诈骗故意。退一步来说，有可能会被认定为行政违法，但不能直接认定为刑事诈骗。

对于院长而言：若未参与策划、决策、审批，对具体违规事项并不知情，仅存在管理上的疏忽，则应承担管理责任，而非刑事责任。

对于医生而言：其主要职责是诊疗，按照医院既定流程书写病历、开具处方、执行诊疗计划，对财务、结算、申报等环节不具有决定权和控制权，即便客观上出现违规数据，也难以认定其具有诈骗故意。

除此之外，医保政策本身更新迭代巨快、适用与理解周期较长，即使院长或医生对部分政策不了解、不熟悉致使其出现部分违规，也应当认定为过失或认识偏差，而非刻意骗取基金。加之院长与医生如若不存在个人侵占、私分、截留医保基金的情形，更难推定其存在非法占有目的。

（二）虚构事实、隐瞒真相的审查

从客观要件上来看，诈骗罪要求行为人实施了虚构事实或隐瞒真相的行为；从医保诈骗案件来看，医保诈骗要求行为人实施了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第5至条规定的“虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用、分解住院、挂床住院”等一系列行为。此处也再次凸显了医保诈骗案件的行刑交叉特点，“部分真实+部分虚假”的行为往往会被处以行政处罚，而“完全虚假”的行为往往会被认定为刑事诈骗。但从司法案例来看，目前大量的“部分真实+部分虚假”行为正在被认定为医保诈骗。

对于院长而言：目前大量指控案例都会出现“医生按照院长的指令，在真实的诊疗数据上虚增部分数据，院长在医保诈骗中起到主导、主要、重要作用，系主犯”。但具体拆分来看，一来在真实的诊疗数据上虚增数据并不必然构成医保诈骗、可能仅系行政违法（这个观点在张律师之前发布的《医保诈骗类案件中，如何为医疗机构及其工作人员争取无罪或罪轻》一文中已经详细说明，此处不再赘述）；二来以在案人员的指控、医院管理体系与框架来推定院长的主犯地位本身属于“客观归责”，违背主客观相一致原则。

对于医生而言：目前大量案例中的典型特征就是医生在真实的就诊案例中“多开”部分药物、司法机关由此指控其虚假治疗、骗取医保基金。但需要指出的是目前大部分医生的“多开”行为应属严格区分于刑事诈骗中的“虚开”行为，后者指的是从0到1的完全虚假，在性质上完全不同于“多开”，而前者往往是指医生在治疗过程中实施了超出治疗疾病本身需要的治疗措施，浪费了医疗资源与医保基金。因此，辩护律师应当通过能够结合部分医学知识、从案件卷宗中判断行为人的核心行为性质。

（三）对行为人身份的审查

在主体要件方面，医保诈骗案件作为行刑交叉案件尤其需要区分行政管理者责任与刑事直接责任。在医疗机构内部，院长、科室负责人、医生、财务、收费人员分工明确，刑事责任只追究组织、策划、指挥、具体实施骗保的人员。对于仅履行日常管理职责、未参与骗保通谋、未实际实施虚构行为的人员，不应纳入刑事打击范围。

以张律师在威科先行上检索到的为数不多的涉及医保诈骗不起诉案例（案号：新兵图垦检公诉刑不诉〔2018〕1号、2号、3号）来看，朱某甲（负责后勤、股东、协调社保报销费用）、朱某乙（负责医院费用核算、监督账面、股东）、朱某丙（负责入股、医院前期建设）三人均被指控构成诈骗罪，最后得以被认定为“没有犯罪事实，且无其他证据证明实施诈骗的犯罪行为”很大程度上是源于三人并未参与医保诈骗的相关环节与流程。

因此，对于院长及医生而言，其并不必然参与到医保基金的使用、核算、报销环节，具体依旧需要从实际的工作职责与内容来判断，不能仅凭身份做客观上的推定。

（四）其他核心要点的审查

证据审查是医保诈骗案件辩护的重要环节。实践中，部分案件直接依据医保部门的违规清单、结算汇总表认定诈骗金额，未扣除真实诊疗费用，未区分合理收费与虚增费用，未对病历、处方、检查报告等原始材料逐一核实，导致数额认定明显不当。此外，司法机关还大量依靠同案人供述来间接推定案件事实，无法在证据上证明共谋、指令、明知。因此，辩护人应严格对病历真实性、签名一致性、数据来源、鉴定意见、证人证言等进行审查，对于关键证据存疑、无法形成完整链条的，应当坚持疑罪从无。

行刑交叉本身也是医保诈骗辩护的重要要点。根据相关司法解释，对于初犯、偶犯、主观恶性小、全额退缴、积极整改的医务人员，可以依法从宽处理；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。对于已经由医保部门作出行政处罚、整改到位、无新的犯罪事实的，再行启动刑事程序应当极为慎重，而这也是辩护人为当事人争取不予立案、不起诉、无罪的重要武器。

纵观张律师这么长时间以来发布的几篇医保诈骗相关的文章，医保诈骗本质上并未跳出传统的诈骗罪的辩护框架。而之所以我们需要反复推敲、多次琢磨其中的辩护要点，其核心原因就在于医保诈骗涉及到行刑交叉，实务中也存在大量模糊化、不法化认定倾向。以上，与各位共勉！