尿酸飙升到近一千，当心抗结核药是“幕后黑手”！

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结核病患者进行抗结核治疗时，需要警惕药物导致的高尿酸血症发生，及时干预。

当结核病患者进行抗结核治疗时，需要定期监测肝肾功能、血、尿常规等。

撰文：曾珊婷福建中医药大学在读研究生

审阅：俞烜华 福建省人民医院风湿病科

抗结核治疗后，没想到尿酸却高了

半年前，30岁的黄先生因右侧颈部淋巴结肿大至肿瘤医院就诊，医生给他做了淋巴结穿刺活检检查，活检病理提示：结核性肉芽肿性炎；分子病理检测提示：肉芽肿性炎伴坏死，样本中结核分枝杆菌检测结果为阳性。最终黄先生被诊断为“淋巴结结核”，转诊结核病专科医院，医生予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”联合抗结核治疗。治疗2周后，黄先生查生化全套提示：尿酸：935μmol/L，血脂偏高，肝肾功能、电解质等大致正常。

本以为是短暂的升高，黄先生并没有在意，遵医嘱低嘌呤饮食，期间复查尿酸稍有下降，直到2025年03月再次复查生化全套显示：尿酸：819.6μmol/L。

尿酸升高的“元凶”竟是……

高尿酸血症是一种以嘌呤代谢紊乱为基础的疾病，是指成人在正常嘌呤饮食情况下，不分男女，非同日2次空腹血尿酸水平超过420μmol/L[1] 。影响血尿酸水平的因素包括年龄、性别、种族、遗传、膳食习惯、药物以及环境等。

持续高水平的尿酸让黄先生感到疑惑，他平时饮食清淡，很少吃零食，喝啤酒、饮料等，尿酸怎么还会这么高呢？于是便在妻子的陪同下来到福建省人民医院风湿病科就诊，俞烜华副主任医师详细询问了黄先生的症状、既往史、近期饮食及服药情况后，向黄先生解释道，引起高尿酸血症的因素有很多，主要包括以下三种[2]：

一、引发继发性高尿酸血症的其他病因：先天遗传病：如糖原累积症、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症等；慢性肾脏病（CKD）；药物、血液系统疾病以及恶性肿瘤等情况。

二、不良生活方式：酒精摄入过量、高嘌呤饮食、高碳酸饮料或果糖饮料。

三、伴发疾病：肥胖、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病以及高脂血症等。

结合黄先生无高尿酸血症家族史及高嘌呤饮食习惯，考虑药物引起高尿酸血症的可能性大。

药物影响血尿酸水平的机制为增加内源性尿酸的生成以及减少尿酸排泄 [3] ，根据目前文献报道可增加血尿酸水平的常见药物有利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪等）、小剂量阿司匹林、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司等）、细胞毒性药物（环磷酰胺、甲氨蝶呤、抗肿瘤药物等）、抗结核药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）、果糖、乳酸等[4]。最终引起黄先生高尿酸的“幕后黑手”找到了——吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

吡嗪酰胺作为重要的抗结核一线用药，其杀灭结核分枝杆菌效果显著，且与其他抗结核药物联合应用时不会发生交叉耐药情况 [5] ，因此作为结核病的一线用药，不良反应主要有肝肾损害、高尿酸血症、过敏等。其中肝损害、高尿酸血症是吡嗪酰胺最常见的不良反应，有研究表明，在使用吡嗪酰胺治疗的第2周，高尿酸血症会逐渐出现并一直持续到吡嗪酰胺治疗结束 [6] ，发生率在62.3%~76.9% [7] ，其可能机制为代谢产物吡嗪酸通过抑制肾小管对尿酸的清除，增强尿酸转运体的重吸收活性，减少尿酸的排泄从而导致高尿酸血症 [8] 。

乙胺丁醇也是结核病常用的治疗药物，其致高尿酸血症的机制尚未明确，目前研究认为其会使尿酸排泄量减少从而导致血尿酸升高甚至诱发痛风性关节炎 [9] 。有文献报道，抗结核治疗中有87.7%患者出现尿酸升高，可能与乙胺丁醇、吡嗪酰胺相关 [10] 。

抗结核治疗期间，血尿酸水平持续居高不下，怎么办？

首先，抗结核治疗时不能私自停药，必须严格遵从医嘱，避免因停药而加重病情、影响治疗效果。其次，若血尿酸浓度长期处于过饱和状态，单钠尿酸盐结晶析出、黏附并沉积在关节及软组织中，可引发痛风性关节炎、形成痛风石，晚期可致关节破坏，甚至关节畸形；沉积于肾脏可引起肾结石、尿酸盐性肾病；高尿酸血症易合并肥胖症、高血压、高血脂、糖尿病等，参与多种心血管疾病的发生、发展，还可促进缺血性卒中的发生 [11] 。所以应严格采取低嘌呤饮食、多饮水、保持尿量大于2000ml/日，避免进食海鲜、肉汤、动物内脏等高嘌呤、高脂食物，禁止饮酒。最重要的是，应及时寻求专科医师的帮助，评估病情，合理使用降尿酸药物。

高尿酸血症常用的治疗药物有非布司他、苯溴马隆、别嘌醇，治疗吡嗪酰胺诱导的高尿酸血症，非布司他除降尿酸外还具有特异性抗菌活性，可作为治疗首选药物，且治疗过程中不需要停药[12-13]。此外，苯溴马隆也可有效控制尿酸水平。有研究报道，别嘌醇被证明可以增加吡嗪酸的血浆浓度，可能导致尿酸升高 [14] ，故不推荐用于治疗吡嗪酰胺导致的高尿酸血症。

总结

因此当结核病患者进行抗结核治疗时，应定期监测肝肾功能、血、尿常规等，出现高尿酸血症时，不可擅自停用抗结核药物，应及时就诊结核病专科评估是否可调整抗结核药物治疗方案，必要时就诊风湿病科，在风湿病科与结核病科医生的指导下使用降尿酸药物，保持低嘌呤饮食、多饮水，避免血尿酸长期处于高水平状态导致痛风、痛风肾病等并发症，最大限度降低药物导致尿酸升高的危害，确保临床用药安全。

参考文献：

[1]方宁远,吕力为,吕晓希,等.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）[J].中国实用内科杂志,2023,43(06):461-480.

[2]曾学军,张昀.《2018版欧洲抗风湿病联盟痛风诊断循证专家建议更新》解读[J].中华内科杂志,2019,58(10):745-750.

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[5]李阳,吴琼.吡嗪酰胺治疗肺结核的研究进展[J].实用药物与临床,2021,24(08):752-756.

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[7]刘占中,王春颖,王亮,等.吡嗪酰胺不同给药频次的效果及药效学评价[J].河北医药，2020,42(19):2981-2983,2986.

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[9]Ben Salem C, Slim R, Fathallah N, et al. Drug-induced hyperuricaemia and gout. Rheumatology (Oxford). 2017 May 1;56(5):679-688.

[10]梁艳蓉,张爱洁,俞南,等.抗结核药物不良反应报告分析[J].中国医药,2022,17(12):1850-1853.

[11]徐东,朱小霞,邹和建,等,代表中华医学会风湿病学分会.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2023,62(9):1068-1076.

[12]Pichholiya M, Yadav AK, Luhadia SK, et al. A comparative study of efficacy and safety of febuxostat and allopurinol in pyrazinamide-induced hyperuricemic tubercular patients. Indian J Pharmacol. 2016 Sep-Oct;48(5):522-525.

[13]Kim LH, Kang SM, Whang J, et al. Novel Antibacterial Activity of Febuxostat, an FDA-Approved Antigout Drug against Mycobacterium tuberculosis Infection. Antimicrob Agents Chemother. 2022 Sep 20;66(9):e0076222.

[14]Gerdan V, Akkoc N, Ucan ES, et al. Paradoxical increase in uric acid level with allopurinol use in pyrazinamide-induced hyperuricemia.Singapore Med J 2013;54:e125-6.

责任编辑：蔡璇

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