拨云见日：2026中国急性心衰急诊指南核心要点

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急性心力衰竭（AHF）是急诊科最严峻的挑战之一，住院死亡率约2.6%，出院后1年、3年全因死亡率分别高达13.7%和28.2%。2026年8月，由中国医师协会心脏重症专业委员会等机构牵头制定的《中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）》正式发布，首次以中国本土证据和实践为核心，构建了一套从院前急救、急诊评估到出院后长期管理的完整诊疗链条。今天我们和大家一起梳理下这份新指南。

认识AHF：定义、诱因与血流动力学本质

指南开篇即强调：AHF是症状和/或体征突然发作或渐进性加重，导致非计划住院或急诊就诊的临床综合征。其背后是心肌收缩力下降、舒张功能不全或两者并存引发的心输出量骤降或充盈压骤升，进而造成脏器低灌注与乳酸堆积。

常见病因包括急性冠脉综合征（ACS）、高血压危象、严重心律失常、急性肺栓塞、感染、心肌炎等。诱因则更为隐蔽：情绪波动、劳累、内环境紊乱、药物不当使用或停用、医源性容量过多，都可能是压垮心脏的最后一根稻草。

临床上，容量超负荷与循环压力升高是AHF血流动力学失衡的核心表现。能否快速识别并逆转这一失衡，直接决定患者预后。

指南将AHF分为四种临床类型，并辅以分级评估，为后续治疗选择安上“导航仪”。

分型

核心特征

常见场景

急性失代偿性心力衰竭（ADHF）

渐进性加重，伴容量超负荷

慢性心衰急性加重

急性肺水肿

突发严重呼吸困难、低氧血症

高血压危象、ACS

孤立性右心衰竭

体循环淤血为主，肺野清晰

肺栓塞、右室梗死

心源性休克

组织低灌注、低血压

大面积心肌梗死、暴发性心肌炎

在急诊室，快速完成这一分类，意味着能第一时间锁定治疗靶点：是积极利尿，还是紧急血管重建，亦或机械循环支持。

诊断与鉴别：BNP+影像+临床

指南明确了AHF诊断的“三驾马车”：病史与体格检查、生物标志物、影像学。

• 利钠肽的价值与界值

• BNP＜100 pg/mL、NT-proBNP＜300 pg/mL、MR-proANP＜120 pmol/L可基本排除AHF。对于NT-proBNP，年龄分层界值更加精细：<55岁者>450 pg/mL，55-75岁者>900 pg/mL，>75岁者>1800 pg/mL可确诊。

• 床旁超声一体化评估

• 整合心、肺、血管（下腔静脉）的多部位超声，已成为急诊鉴别呼吸困难原因的利器。肺部B线是肺淤血的“声像学标志”，下腔静脉直径及变异度则为容量反应性提供直接证据。

• X线胸片与CT

• 胸片快速获取肺淤血、胸腔积液信息；肺部CT则在复杂病因（如间质性肺水肿、肺栓塞）鉴别中不可替代。

指南强烈推荐（Ⅰ，C）：必须第一时间识别并处理致命性病因（ACS、高血压急症、心律失常、肺栓塞、心包填塞等）及可逆因素，这是改善预后的关键节点。

鉴别诊断需警惕：心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的混淆是急诊常见陷阱，此外肾源性、肝源性水肿也需纳入考虑。

急诊如何评估处理 院前急救：优先识别高危信号

指南将院前急救的优先级定为：识别低血压/休克、恶性心律失常及严重低氧。措施包括基础生命支持、监测和快速转运，并建议在转运中提前传递危重信息。

急诊室早期处理：流程化与标准化

患者到院后应立即启动“病史-监护-检查”三同步：床旁监护、心电图、血气分析、利钠肽及心肌肌钙蛋白、D-二聚体、床旁超声。同时，根据血压和淤血情况，迅速启动利尿剂和/或血管活性药。

指南推荐（Ⅰ，C）：低氧血症时尽早使用无创正压通气(NIV)或经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)；对于呼吸窘迫持续不缓解者，不必犹豫，应及时气管插管行有创通气。

对于存在液体潴留的患者，静脉袢利尿剂是首选。初始剂量需因人而异：未用过利尿剂者，呋塞米20~40 mg或托拉塞米10~20 mg；长期口服者，静脉剂量至少为口服剂量的1~2倍。托伐普坦在合并利尿剂抵抗、低钠血症或肾功能不全时优势显著。

指南强调容量评估的多模态方案：临床评估 + 肺部B线 + 生物标志物，避免单凭双腿水肿或体重变化决策利尿。

药物

适用场景

注意事项

硝酸甘油

AHF伴高血压或心肌缺血

起始10~20 μg/min，最大200 μg/min，目标SBP≥90 mmHg

硝酸异山梨酯

伴心绞痛者，主张间歇给药

联合肼苯哒嗪、ACEI/ARB改善预后

乌拉地尔

高血压合并AHF的静脉降压首选之一

监测肾功能

rh-BNP

综合改善症状，联合用药更优

多重获益

硝普钠

严重AHF、高后负荷（高血压危象、瓣膜反流等）

谨防氰化物蓄积

正性肌力药：救急不救慢

正性肌力药仅用于伴低心输出量和组织低灌注的患者。指南为每一种药物给出了明确定位：

• 左西孟旦

  （Ⅱa, B）：

• 左室收缩功能不全伴低灌注的优选，可改善血流动力学而不显著增加心肌耗氧。

• 多巴酚丁胺/多巴胺

  （Ⅱb, C）：

• 分别用于心输出量降低和伴低血压/心动过缓者。

• 洋地黄

  （Ⅱb, C）：

• 合并快室率房颤（>110次/分）时兼具正性肌力与负性频率作用。

• 磷酸二酯酶抑制剂

  （Ⅱb, C）：

• 血流动力学不稳定时可考虑，但禁用于肥厚梗阻型心肌病及妊娠哺乳期。

所有正性肌力药均需警惕心律失常与心肌缺血风险，且不宜长期使用。一旦灌注改善，应尽早撤离。

• 吗啡

• 急性肺水肿时用于镇静、减轻呼吸困难和前后负荷，但需备好气道管理措施，老年患者减量。

• 茶碱

• 虽非主流推荐，但对伴支气管痉挛的AHF患者，氨茶碱0.125~0.25 g缓慢静脉推注可缓解症状。

• HFNC

• 可作为心源性肺水肿伴低氧血症的一线选择（Ⅱa, B）。

• NIV

• 呼吸频率>25次/分、SpO2＜90%、呼吸性酸中毒患者应尽早使用（Ⅱa, B），能减少插管率。

• IABP

• 药物无效的血流动力学不稳定者（尤其AMI-CS）可应用（Ⅱa, B），但桥接移植效果劣于ECMO。

• VA-ECMO

• 顽固性心源性休克的循环支持与桥接策略（Ⅱa, B），但不再推荐常规用于AMI-CS（Ⅲ, B）。

• VAD

• LVAD、RVAD、BIVAD分别用于难治性左心、右心或双心室衰竭，作为桥接至恢复、决策或移植的选项（Ⅱb, C）。

当利尿剂抵抗的严重容量超负荷出现时，超滤或CRRT成为出路。指南明确了CRRT的启动指征：

• 单纯超滤：用于药物无效的难治性容量超负荷（Ⅱa, B）。

• 优先选择CRRT的情况

• 持续少尿、血钾>6.5 mmol/L、pH<7.2、血尿素氮>25 mmol/L、血肌酐>300 μmol/L。此时CRRT不仅能精准脱水，更能稳定内环境。

血流动力学一旦趋稳，指南导向的药物治疗（GDMT）必须紧跟而上，这是降低远期死亡和再住院的核心。

药物类别

要点

ARNI/ACEI/ARB

稳定后尽早小剂量起始，密切监测血压、肾功能、电解质。HFrEF患者优先 ARNI（Ⅰ, A）

β受体阻滞剂

出院前或出院后2周内，确认无正性肌力药依赖、SBP≥100 mmHg、无容量超负荷且心率≥60次/分时，谨慎起始

MRA

eGFR≥30 ml/min/1.73m²、血钾≤5.0 mmol/L的HFrEF患者，应早期启用螺内酯或依普利酮

SGLT-2抑制剂

早期（出院前或出院后早期）应用可显著降低心衰再住院和全因死亡风险

维立西呱

近期心衰加重的HFrEF患者，在标准治疗上加用可进一步降低心血管死亡或心衰住院

总结

2026版指南最鲜明的进步，在于打破了“只看急诊一小时”的局限，将AHF诊疗拉成一条纵贯院前急救、急诊室处理、ICU支持、出院后长期管理的完整链路。从院前的风险识别，到急诊室的精准分型与容量评估，再到正性肌力药的限定场景、机械循环支持的合理应用，直至GDMT的早期序贯，每一步都给出了明确的推荐级别与证据水平。

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