差点误诊！一例腰麻后头痛背后的颅内危机

*仅供医学专业人士阅读参考

病例描述

患者为一名35岁女性（孕2产1），接受择期剖宫产。既往有乙型肝炎病史，长期服用替诺福韦，肝功能正常。麻醉过程顺利，由一名高年资麻醉住院医师在经验丰富的主治医师指导下，于L3–L4间隙，使用25G笔尖式穿刺针，首次尝试即成功实施腰麻。鞘内注入0.75%高压布比卡因1.6 mL、芬太尼10 μg及吗啡100 μg。手术过程平稳。术后镇痛采用本院标准方案：对乙酰氨基酚（1000 mg，每6小时一次）、萘普生（500 mg，每日两次），并按需给予氢吗啡酮（1–2 mg，每4小时一次）。术后第一天早晨麻醉查房时，患者自述有轻度、非体位性头痛（疼痛评分2–3/10），当日共口服氢吗啡酮8 mg。至术后第二天，头痛仍无体位性特征，氢吗啡酮用量减至4 mg。鉴于病情好转，患者于术后第二天出院。然而，术后第三天，患者因严重体位性头痛（8/10）伴枕部压迫感，前往当地社区急诊就诊。临床表现提示可能为硬膜穿刺后头痛，服用咖啡因后症状有所缓解，医生嘱其若症状加重需及时复诊。直至术后第12天，患者头痛加剧并出现呕吐，遂被转至急诊科。术后第13天返院时，主诉双侧枕部压迫感，直立位加重。无局灶性神经功能缺损、外伤或全身症状。

头部CT检查显示：左侧凸面混合密度硬膜下血肿，伴有占位效应及中线移位。MRI进一步证实为亚急性左半球全半球硬膜下血肿，伴小脑幕、大脑镰及后颅窝少量积液，未见明确脑疝或脑积水。虽无典型颅内低压征象，但提示L1–L2水平硬膜外增厚。患者随即入院，由神经外科、麻醉科与神经内科共同管理。尽管影像学表现不典型，团队仍认为颅内低压是主要诱因。因患者存在严重硬膜穿刺后头痛，且需持续使用阿片类药物（氢吗啡酮2 mg，每三小时一次），于术后第15天在超声引导下选定L3–L4间隙，行硬膜外血补片治疗。术中于坐位注入18 mL自体血，注射至患者出现左腿放射痛为止。治疗后，患者成功停用阿片类药物，并可下床活动。尽管后续影像显示血肿有所扩大，但其临床症状明显改善。六天后患者出院，并于神经外科门诊安排随访，最终康复，未遗留慢性后遗症。

通常，硬膜穿刺后头痛于穿刺后五天内发生，多在两周内自行缓解。其特征为体位性头痛，可伴颈部僵硬、畏光或听觉症状。在极少数情况下，硬膜穿刺后头痛可进展为硬膜下血肿，机制可能与脑脊液容量减少、脑组织下沉及桥静脉撕裂有关。本病例中存在若干保护性因素，如使用细口径笔尖式穿刺针、无硬膜穿刺后头痛病史、未接受抗凝治疗等。尽管合并乙型肝炎，但其血小板计数与国际标准化比值均正常。值得注意的是，曾有文献报道HIV患者服用替诺福韦后出现自发性硬膜下血肿，提示药物或病毒感染本身可能影响凝血功能。硬膜外血补片是治疗硬膜穿刺后头痛的主要方法，但其在预防或治疗已形成的硬膜下血肿方面的作用尚不明确。2024年发布的《硬膜穿刺后头痛管理共识》建议，对药物治疗无效的严重头痛，或出现提示颅内低压的神经系统症状的患者，可行硬膜外血补片。虽然延迟实施血补片可能增加硬膜下血肿风险，本例患者即在咖啡因初步缓解症状12天后、因头痛加重而接受该治疗。

患者家庭医生及时识别其症状恶化并安排影像学检查，符合指南中对非典型病程应行神经影像评估的建议。多项研究支持硬膜外血补片在合并颅内病变时仍具安全性，亦有病例报道显示其对伴有占位效应的硬膜下血肿患者有效。此外，血补片治疗自发性颅内低压合并硬膜下血肿、甚至分娩镇痛后并发症均有成功案例，但在无并发症的腰麻后应用，据我们所知尚未见报道。在行血补片前，我们与神经外科团队充分讨论了血肿扩大及反跳性颅内高压的风险，并与患者进行了沟通。

图1.硬膜下血肿伴中线移位

影像学上，腰麻后硬膜下血肿多为单侧，而硬膜外穿刺后则常为双侧，可能与脑脊液流失量不同有关。本例患者在接受血补片后症状缓解，尽管影像显示血肿短期内增大（图1），提示症状改善主要源于脑脊液压力恢复，而非血肿吸收。这也说明，临床症状的演变不应仅依赖影像结果判断。

一句话讲清楚这个病例

一个35岁的孕妇在剖腹产打了“半身麻醉”后，一开始只是轻微头痛，但后来头痛加剧，最后竟然发现脑子里出了血（硬膜下血肿）。麻醉医生用了一种叫“硬膜外血补片”的方法给她治疗，虽然片子上的出血看起来更严重了，但她的头痛却好了，最终康复出院。

梳理几个关键问题：

1.硬膜穿刺后头痛：是什么？是脊髓麻醉一个常见的副作用。

怎么来的？硬脊膜上的针眼愈合慢，脑脊液不断漏出，导致颅内的压力降低，脑组织有点“下沉”，拉扯到血管和神经，就引起了头痛。

特点：通常是体位性的，即坐着或站着时剧痛，躺下就好转。

2.颅内硬膜下血肿：是什么？可以简单理解为脑子表面和头骨之间的一层膜下，发生了出血，形成了一个“血包”。

怎么来的？ 在这个故事里，因为脑脊液漏得太多，压力太低，脑子下沉，把连接大脑表面和血管的“桥静脉”给拉扯撕裂了，于是就出血了。这是个非常罕见但极其危险的并发症。

3.硬膜外血补片：是什么？ 一种治疗方法。医生从您的手臂血管里抽一点您自己的血，然后再注射到您后背之前打麻醉的那个位置附近。

原理是什么？可以想象成自行车胎被扎漏气了（硬脊膜有针眼），我们用自己的血当“补胎胶”，在漏点附近凝固成血块，把针眼堵住，脑脊液就不再漏了，颅内压力恢复正常，头痛就缓解了。

病例故事详解

（一步一步看发生了什么）

现在我们带着上面的知识，来看这个病人的经历：

背景： 35岁健康孕妇，做择期剖腹产。麻醉很顺利，用的是很细的、创伤小的“笔尖式”针。

▌第一阶段：轻微头痛（术后1-2天）

她出院时只是轻微头痛，而且不是典型的“站起来就疼”的体位性头痛。这让她和医生都放松了警惕。

▌第二阶段：病情转折（术后3-12天）

回家后，头痛变得严重，并且出现了典型的体位性特征（直立时加重）。她去社区医院，医生怀疑是PDPH，给了点咖啡因（可以收缩血管，暂时缓解头痛）就让她回家了。

关键点：这里出现了第一次延误。症状已经变化，但未引起足够重视。

▌第三阶段：危机显现（术后12-13天）

头痛加剧并伴有呕吐，她终于回到了大医院。

关键行动： 医生给她做了头部CT。结果发现：左侧硬膜下血肿，而且血肿已经大到把脑子都挤得有点移位了（占位效应和中线移位）。

▌第四阶段：艰难治疗（术后15天）

多学科团队（麻醉、神经外科、神经内科）会诊。 核心矛盾：她有血肿，但根本原因是脑脊液漏导致的低压。直接做手术清除血肿风险大，且治标不治本。

决策： 冒险进行硬膜外血补片。目标是堵住漏口，恢复压力。

神奇结果： 打完血补片后，她的头痛立刻缓解了，可以停用强效止痛药并下床活动。但复查片子却发现，血肿居然变大了！

重要启示： 这说明病人的感受（临床症状）比影像学片子更重要。血补片先恢复了压力，缓解了症状；血肿的吸收需要时间。

结局： 患者症状持续好转，几天后出院，后续随访完全康复，没有后遗症。

讨论与引申

（这篇文章想告诉我们什么？）

“小”症状可能隐藏“大”危险： 术后头痛很常见，但不能想当然。当头痛的性质发生变化（比如从非体位性变成体位性）、程度加重、或者持续不缓解时，必须高度警惕，及时返回医院检查。

出院教育至关重要： 医院在让病人出院时，必须进行详细的“健康教育”。对于打过“半身麻醉”或“无痛分娩”的产妇，一定要明确告知：“如果回家后出现站起来就加重、躺下就缓解的剧烈头痛，一定要立刻联系医院或回来复诊。”

多学科协作是解决复杂问题的钥匙： 这个病人能成功救治，离不开麻醉科、神经外科、神经内科的专家们坐在一起共同商量方案。

治疗要看“人”，不能只看“片”： 这个病例最反直觉的一点就是“片子变差，人却变好”。这告诉医生，治疗决策要基于患者的整体情况，影像学是重要参考，但不是唯一标准。

硬膜外血补片的作用被重新认识： 即使在已经形成硬膜下血肿的情况下，只要根本原因是脑脊液漏，血补片仍然可能是一个有效且相对安全的治疗选择。

本文来源：新青年麻醉论坛

责 任编辑： 叶子

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