《The Innovation》重磅发布：胃癌一线精准治疗中国专家共识出炉，核心标志物驱动构建诊疗新体系

胃癌（GC）是我国发病率和死亡率均居前列的高负担恶性肿瘤。GLOBOCAN 2022年数据显示，中国当年新发病例35.9万例（占全球37.0%）、死亡26万例（占全球39.5%，居国内肿瘤死因第3位）[1]。

近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）和以Claudin18.2为代表性靶点的靶向药物迅速崛起，胃癌治疗格局被彻底改写。然而，一项真实世界问卷研究SURPASS显示，我国不同医疗机构在生物标志物检测和精准治疗执行层面仍存在明显不一致[2]。

在此背景下，中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌专家委员会联合中国抗癌协会肿瘤信息化、肿瘤病理、肿瘤精准治疗等多个专业委员会，基于全球及中国人群循证医学证据，采用GRADE证据分级标准和改良Delphi法，经病理、内科、外科、放疗等多学科专家两轮匿名投票，最终形成27条覆盖标志物检测与一线治疗选择的推荐意见，制定了《中国晚期胃癌一线精准治疗专家共识》，该共识的英文全文近日发表于国际学术期刊《The Innovation》[3]。

图1 晚期胃癌一线精准治疗决策路径图[3]

检测先行：核心标志物检测构建一线诊疗的“指南针”

共识强调，胃癌异质性显著，并非所有患者都能从免疫治疗或靶向治疗中获益，标志物检测是筛选获益人群的前提。

MSI/dMMR：推荐常规行错配修复（MMR）蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫组化（IHC）检测，任一蛋白表达缺失即为dMMR；荧光PCR-毛细管电泳法是检测微卫星不稳定（MSI）状态的“金标准”，2个及以上位点不稳定判定为MSI-H。二代测序（NGS）灵敏度和特异度均可达96%以上，也已被纳入检测手段（强推荐，Ⅰ级证据）。

HER2：中国胃癌HER2阳性率约12%–13%[4]。基于新一代抗HER2抗体偶联药物（ADC）等疗效数据的积累，2025版CSCO指南将HER2状态由传统“阳性/阴性”二分法，升级为HER2高表达（IHC3+或2+伴FISH+）、中表达（IHC2+伴FISH-）、低表达（IHC1+）、无表达（IHC0）四分类，本共识同样采纳这一分类方式，为后续差异化用药提供依据（强推荐，Ⅰ级证据）。

PD-L1：推荐采用综合阳性评分（CPS）法进行IHC检测，优先于肿瘤比例评分等其他方法。KEYNOTE-811亚组分析显示，在PD-L1 CPS≥1人群（约占85%）中，免疫联合治疗获益趋势更为明显（强推荐，Ⅰ级证据）。

Claudin18.2：研究数据显示，胃癌Claudin18.2高表达比例可达38%左右[5]。结合SPOTLIGHT、GLOW两项Ⅲ期研究结果，共识将Claudin18.2高表达定义为膜染色强度2+或3+且阳性肿瘤细胞比例≥75%，这一阈值是判断患者能否从Claudin18.2单抗佐妥昔单抗治疗获益的关键依据（强推荐，Ⅰ级证据）。值得注意的是，2026版《CSCO胃癌诊疗指南》[6]在将Claudin18.2检测列为Ⅰ级推荐的同时，于注释中进一步强调：具备检测条件的医疗机构应尽可能开展Claudin18.2检测，并鼓励对不同染色强度（1+/2+/3+）对应的阳性肿瘤细胞比例进行详细报告，而非仅给出单一的阳性或阴性判断。这一更新反映出Claudin18.2检测正从满足治疗准入的筛选标准，逐步向支持精细化分层和个体化诊疗的方向发展。

此外，EBV EBER-ISH检测（预测ICI疗效，中等推荐）、组织FGFR2b IHC检测（弱推荐）等也被纳入可选检测范畴；TMB、POLE/POLD1、NTRK等其他标志物可结合临床特征综合考量，共同辅助一线治疗方案的选择。

图2 共识推荐的GC诊断过程中生物标志物检测[3]

HER2高表达人群：靶向+化疗±免疫联合方案确立一线格局

对于HER2高表达（IHC3+或2+/FISH+）晚期胃癌，KEYNOTE-811研究奠定了当前一线治疗格局。该Ⅲ期研究纳入698例既往未治疗的HER2阳性不可切除G/GEJ腺癌患者，数据显示在PD-L1 CPS≥1人群中，帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗及化疗对比单纯曲妥珠单抗联合化疗，mOS达20.1个月 vs. 15.7个月（HR=0.79），中位PFS（mPFS）达10.9个月 vs. 7.3个月（HR=0.72）。基于该研究，2024年6月中国国家药品监督管理局已批准帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗及化疗用于PD-L1 CPS≥1的HER2高表达局部晚期不可切除或转移性G/GEJ腺癌一线治疗。

而对于HER2高表达但PD-L1 CPS<1的患者，亚组分析显示免疫联合治疗获益有限，共识仍推荐曲妥珠单抗联合化疗作为标准一线方案（强推荐）。

HER2中/低/无表达人群：按PD-L1与Claudin18.2状态选择疗法

此部分人群占晚期胃癌绝大多数，共识依据PD-L1表达水平（CPS≥5、CPS 1–4、CPS<1）及Claudin18.2表达情况，给出了相应的优先级推荐。

PD-L1 CPS≥5：多项全球及中国Ⅲ期研究一致证实，PD-1/PD-L1单抗联合化疗较单纯化疗可显著延长该人群的mOS和mPFS（图3），获益幅度整体优于CPS较低人群，安全性总体可控[7-12]。基于上述证据，该人群一线推荐PD-1/PD-L1单抗联合化疗（强推荐）。

图3 PD-L1 CPS/TAP≥5的1L晚期GC患者免疫治疗的Ⅲ期研究数据汇总[3]

PD-L1 CPS 1–4：该人群仍可从免疫联合化疗中获益，但获益幅度较CPS≥5人群有所降低。KEYNOTE-859研究中该亚组数据显示，帕博利珠单抗联合化疗组mOS为11.5个月 vs. 11.1个月（HR=0.78）；COMPASSION-15研究中的卡度尼利单抗联合化疗组mOS为13.7个月 vs. 11.4个月（HR=0.75）。共识对该人群给出中等或弱推荐，鼓励结合Claudin18.2表达情况综合决策。

PD-L1 CPS<1：多项Ⅲ期临床研究及FDA肿瘤药物咨询委员会（ODAC）整合分析显示，免疫联合化疗相对单纯化疗未显著改善该人群生存（HR=0.91，95%CI：0.75–1.09，p>0.05），因此该人群不推荐常规联合免疫治疗；若合并Claudin18.2高表达，佐妥昔单抗联合化疗获得强推荐；若Claudin18.2非高表达或检测不可及，传统化疗仍为弱推荐的基础方案。

Claudin18.2高表达：Claudin18.2是驱动推荐分级的另一关键维度。对于HER2中/低/无表达且Claudin18.2高表达人群，SPOTLIGHT和GLOW两项国际多中心Ⅲ期研究证实，佐妥昔单抗联合化疗对比单纯化疗可显著延长mPFS（SPOTLIGHT：10.61个月 vs. 8.67个月，p=0.0066；GLOW：8.21个月 vs. 6.8个月，p=0.0007）和mOS（SPOTLIGHT：18.23个月 vs. 15.54个月，p=0.0053；GLOW：14.39个月 vs. 12.16个月，p=0.0118），且安全性可控，中国亚组分析结论一致。

MSI-H/dMMR人群：免疫治疗获益明确的亚群

MSI-H/dMMR是免疫治疗疗效明确的预测标志物之一。NO LIMIT研究显示，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗双免疫治疗在MSI-H晚期G/GEJ患者中，mPFS达13.8个月，12个月OS率达79.5%，独立中心评估的确认客观缓解率（cORR）为62.1%。KEYNOTE-062亚组分析中，帕博利珠单抗单药治疗MSI-H患者的12个月OS率达79%，客观缓解率（ORR）为57.1%；CheckMate-649亚组分析显示，双免疫治疗组mOS未达到，对比化疗组10个月（HR=0.28），死亡风险降低72%。基于此，共识对该人群的ICI为基础的一线治疗给予强推荐，但何种免疫方案组合最优仍待进一步探索。

共表达人群：亟需头对头证据支持决策

共识特别指出，MSI与PD-L1、HER2与PD-L1、Claudin18.2与PD-L1等标志物共表达的情形在临床上并不少见，但目前缺乏头对头研究数据指导选择。例如在Claudin18.2与PD-L1共表达人群中，如何在抗Claudin18.2治疗与免疫治疗之间排定优先级，是当前亟待解决的临床问题之一。共识建议，对符合条件的共表达患者，应优先考虑参加相关临床研究，同时基于现有疗效数据、安全性特征及临床经验，给出了具体场景下的优先级推荐。

图4 进展期胃癌一线治疗推荐总表[3]

小结与展望

这项共识系统性构建了晚期胃癌一线精准治疗生物标志物分层诊疗体系，将HER2状态由传统二分类升级为四分类，并针对MSI/dMMR、HER2、PD-L1、Claudin18.2四大标志物及其共表达情形给出27条分级推荐，所有方案均与国内已获批适应症保持一致。共识同时指出，不同层级医疗机构在病理和分子检测的可及性、标准化水平上仍存在差距，未来需通过质控体系建设和区域检测协同机制等方式逐步缩小差距；人工智能等新技术在肿瘤治疗反应预测中的应用也展现出潜力，有望进一步助力晚期胃癌的精准诊疗迈向新阶段。

审批编号：CN-190904

有效期至：2027-08-14

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撰写：Chen

审校：Amaia

排版：Yvonne

执行：Atai

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