医防融合案例丨“融”聚健康合力 “智”享全周期服务

供稿单位：上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心

作者：盛飞、陈杰

摘要

上海市嘉定区南翔镇常住人口达26.6万人，随着人口集聚与老龄化程度加深，慢病患者群体持续扩大，同时青少年、户外工作者、老年人等群体健康需求日益多元，对“预防—筛查—诊疗—康复—管理”一体化健康服务的诉求愈发迫切。南翔镇社区卫生服务中心突破传统基层医疗局限，创新构建“三维融合+数智赋能”医防融合新模式，着力打造现代化社区卫生智慧管理信息化体系，建设全人群全生命周期数据集散中心，以“机制融合”打破部门壁垒，以“资源融合”补齐服务短板，以“理念融合”激发居民主动健康意识，依托“掌上嘉医”智慧平台与“中心—站点—居家”三级服务网络，让居民在家门口、工作地就能享受到有温度的健康保障。

一、机构介绍

上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心成立于2007年，于2018年成功创建为同济大学医学院附属社区卫生服务中心。下设1个分中心、9个社区卫生服务站和1个村卫生室，服务区域面积33.27平方公里，服务人口约26.6万人。中心立足“健康守门人”定位，以全人群全生命周期健康管理为核心，以慢病全周期管理为突破点，打造“医防融合、医养结合、中西医并重”的综合服务体系。开设高血压、糖尿病等9个慢病专病门诊，建成上海市示范性社区康复中心、社区护理中心、健康管理中心，及5个上海市中医药特色示范（巡诊）社区卫生服务站，形成“专科诊疗有支撑、康复护理有保障、中医特色有亮点”的服务矩阵，为医防融合提供坚实的人才、技术与网络支撑。近年来，中心获评全国中医药文化宣传教育基地、国家标准化心脏康复中心、基层糖尿病规范化管理中心（三星）、上海市文明单位、上海市健康促进医院、上海市老年友善医疗机构等多项国家级、市级荣誉。

二、问题分析

随着辖区居民健康需求不断升级，基层健康服务面临多重突出痛点：医疗与公共卫生服务分线运行导致服务割裂化，慢病管理各环节衔接不畅、居民需多头奔波，健康服务连续性难以保障；老年独居、行动不便群体刚需服务供给不足，健康管理“最后一公里”尚未打通。部分居民“重治疗、轻预防”观念突出，主动参与健康筛查和自我管理的积极性不足，全人群健康合力尚未形成。卫生站点服务功能有限，专科护理、中医康复等优质医疗资源下沉不足，资源均衡性不足使得居民难以就近享受高品质健康服务。

三、方案设计

中心构建“三维融合+数智赋能”创新发展体系。以居民健康需求为导向，紧扣“防、筛、管、治、康”全链条闭环管理，重点从机制、资源、理念三大维度深度融合，叠加数字化赋能，形成系统化创新举措。立足全人群覆盖、全周期管控思路，针对不同年龄、不同职业、不同健康状态居民分层分类定制差异化、精准化健康服务方案，补齐全生命周期健康服务短板。

1、机制融合创新：优化家庭医生团队配置，组建4个片区大团队、65支家庭医生团队，以“1名家庭医生+1名护士兼健康管理师”为核心，整合预防、中医、康复、医技等专业力量，强化公共卫生、药事服务、健康管理、中医康复、心理咨询等配套支撑。同时依托“街镇—居委—楼组”三级健康网格体系，实现家庭医生网格化服务全域覆盖，辐射村居、企业、学校、功能社区等多元场景，针对不同人群差异化健康需求细化服务分工，落实“一人签约、多人协同、全域覆盖、全程保障”的网格化服务机制。

2、服务模式创新：聚焦全人群全生命周期差异化健康诉求，推行分层分类、精准施策的个性化健康服务体系。推出“基础服务包+个性定制包”组合，精准设计健康管理方案，实现供需精准对接。设置一站式便民服务中心，提供家庭医生签约、健康咨询、健康证预约、老年体检预约等高频服务，全方位满足居民多元化、个性化健康办事需求。

3、数智赋能创新：深耕数字化改革，依托大数据技术搭建标准化AI健康数据包，全力打造现代化社区卫生智慧管理信息化体系，搭建全人群全生命周期数据集散中心，同时打造“掌上嘉医”智慧服务平台，以微信小程序为载体，集成“社区药品线上查、健康问题在线问、门诊排班实时看、疾病筛查轻松测、健康科普随时学、用药提醒定时知、社区服务轻松约、健康积分随心兑”八大核心功能，结合健康积分激励机制，构建全周期健康管理服务新生态。

4、资源下沉创新：构建“中心辐射+站点延伸+居家上门”三级服务网络，推动优质医疗资源向社区、家庭延伸，实现“小病不出社区、大病有通道、康复在家门”。聚焦全人群、全生命周期服务场景，常态化开展母婴上门访视、儿童校园健康筛查、企业职场义诊宣教、老年居家康养护理等下沉服务，全方位打通辖区居民健康服务“最后一公里”。

5、理念引领创新：中心以“靠前服务”理念为引领，深耕群众诉求分析与转化，创新打造中心线上满意度及意见建议征询小程序，实现患者意见“指尖提交、实时流转”，以精准倾听提升服务质效。为破解基层医疗人才能力单一、专病服务薄弱难题，创新推出“1+3+1+X”全科医师能力模型，构建特色化人才培养体系，全面提升医护人员综合服务能力。

四、实施过程

1、医防协同，构建全周期闭环管理体系

以“主动服务、精准对接 、长效维护”为核心，打造“全周期健康管理护航”模式。诊前通过健康需求预判与干预筑牢防线；诊中设立“医防融合工位”，公卫医师驻点专病门诊，实现“一次就诊、全程办结”，同步完成健康风险评估、筛查预约、随访计划制定；诊后通过动态随访与健康管理，实现从单次诊疗到长期守护的延伸。深化与医联体上级医院合作，开通慢病双向转诊绿色通道，实现社区与上级医院无缝衔接，让分级诊疗更便捷高效。

面向重点人群，做实健康早筛关口前移，2026年结合老年人免费健康体检，同步开展眼病筛查、骨密度检测、继发性高血压、肾病筛查等项目。在慢阻肺筛查环节，中心引入智能咳嗽分析软件，居民在安静环境中只需对着手机咳嗽几声，再回答几个问题，AI就能初步评估慢阻肺患病风险,为老年人的健康提供更全面、细致的保障。

2、数智赋能，打造“掌上健康管家”

依托现代化社区卫生智慧管理信息化体系与全人群全生命周期数据集散中心，落地数字化便民服务场景。借助AI健康数据包智能分析能力，精准抓取居民健康风险点，为临床诊疗、公共卫生干预、健康管理提质增效提供数据支撑。立足居民高频健康需求，“掌上嘉医”平台实现健康事务“掌上办、随时办”。居民可实时查询药品库存、用药提醒、预约门诊，避免盲目跑腿。内置标准化疾病筛查工具，支持自主健康评估与风险预警；创新“健康银行”积分体系，将健康科普学习、体检筛查、健康讲座参与等纳入积分范围，可兑换七大类健康宣传品，充分激发居民主动健康管理积极性，倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念。

3、资源下沉，织密15分钟健康服务网

聚焦“就近就医”需求，完善三级服务网络布局。以中心为枢纽，提供9大专病、康复、名中医工作室等特色诊疗，开设中医、儿科、预防接种夜门诊，适配上班族时间需求。全面升级9个标准化社区卫生服务站功能，站点配有24小时动态心电记录仪、动态血压监测仪、动态血糖监测仪、骨密度检测等设备，扩充160余项检验项目，配齐400种基本药物+50种自选药品，依托紧密型医联体实现市级专家定期坐诊，全面夯实“15分钟健康服务圈”服务网络，实现常规检查、慢病管理不出社区。

4、理念引领，场景化科普激发主动健康

聚焦居民多元化健康需求，创新场景化健康宣教模式，推动全民健康理念从被动治疗向主动预防转变。依托辖区各类高频生活、工作场景设立“健康驿站”，创新开设翔卫“家医夜市”，推行“白+黑”错峰健康服务，精准服务外卖员、快递员等户外新业态从业者，主动走进企业开展急救技能培训、咨询义诊等活动。同时丰富健康科普载体，通过“医务社工+志愿者”模式，开展健康科普剧场、慢病自管小组活动，通过健康副校长进驻学校，护航青少年身心健康等，构建覆盖全人群、全场景的科普宣教体系，持续激发居民主动健康意识，筑牢共建共享的全民健康治理格局。

五、效果评估

本中心已建成成熟的数智健康服务体系，依托全生命周期数据集散中心、智能筛查模型实现居民健康画像全覆盖，大幅提升慢病管理与重点人群筛查精准度，深度推进医防融合服务落地。中心以数据赋能疾病预防与健康管理，构建筛查、干预、管理、随访一体化医防融合闭环模式，有效实现疾病早发现、早预警、早干预，从源头降低疾病发病与恶化风险。例如2025年完成血压标准化测量73042人次、血糖标准化测量5098人次、糖尿病高危筛查1264人、大肠癌筛查2380人。通过危急值智能干预、AI审方、智能预约等数智工具，搭配SOAP架构的个人健康评估报告，推动健康服务从经验化转向数据化精准赋能。此外，辖区9个卫生服务站点全面升级，下沉各类特色医疗与公共卫生服务，打通健康服务最后一公里，切实落地医防融合基层服务。2025年度上海医药卫生行风建设促进会开展居民满意度调查，本中心得分93.46%，稳居全市基层医疗机构前列。

六、思考与讨论

基层医防融合的破局关键，在于实现机制创新、精准供给、科技赋能与人文关怀的系统性协同。机制创新破除医疗与公卫的壁垒，通过医防协同制度设计推动服务从“物理整合”走向“化学融合”，破解服务割裂痛点。科技赋能为健康管理提质增效，以数智化工具推动服务从“被动响应”升级为“主动预警”，筑牢精准干预支撑。人文关怀彰显服务本质，针对特殊群体的个性化举措，践行“以人民健康为中心”的核心理念。居民参与激活治理合力，通过创新科普与激励机制，凝聚“共建共享”的健康治理生态。未来，中心将聚焦全生命周期健康全覆盖、“互联网 + 健康服务”升级等方向，持续深化服务内涵，为健康中国建设注入基层实践力量。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲