康复床位越多，医院亏得越多？基层康复扩张被卡住了

国家要加床，医院不敢加。十五五规划提出，到2030年每千人口接续性医疗服务床位数要从0.51张提升到0.65张，康复、护理、安宁疗护床位迎来政策红利期。然而基层一线的真实反馈却是——“加一张，亏一张”。DRG付费遇上长周期康复，收一个患者亏一个。医保支付的错配，正在卡住基层康复的扩张步伐。

来源：第一财经

编辑：棂星

封面来源：小红书

康复医疗供给滞后于潜在需求，已成为“十五五”期间亟待补足的突出短板。随着多地加快推动一二级医院扩充康复病床，一个新的问题随之浮现：医保支付体系准备好了吗？

《国民健康“十五五”规划》首次提出建立“接续性医疗服务床位”，明确到2030年，每千人口接续性医疗服务床位数由当前的0.51张提升至0.65张左右，此类床位主要涵盖康复、护理、安宁疗护等。与此同时，未来五年内公立医院新增床位重点向基层和薄弱学科倾斜。

然而，当这一宏观规划下沉至微观基层，却有受访临床一线人士提出，康复服务的供需缺口并没有完全显现，短期内，盲目的基建投入可能给一二级医院带来更大的亏损风险。

其背后一大核心症结在于医保政策与康复医疗特性的错配：一方面，目前，已纳入住院医保报销目录的康复医疗项目还存在明显不足，这导致患者康复医疗费用负担还较重。另一方面，适用于急性住院的DRG(以疾病诊断相关分组)/DIP(按病种分值付费)的医保支付模式，与康复护理长周期、低强度的服务之间存在“水土不服”，而针对性的支付创新又尚未成熟。

在此背景下，针对康复医疗的医保支付方式改革已悄然提速。

“加一张，亏一张”

在南方某乡镇，一家服务3万常住人口、辐射周边近10万人的卫生院里，250余张病床中仅有20余张属于康复科。面对当地县域医共体“十五五”期间着力新建康复病床的规划，该院负责人李铭（化名）却对第一财经坦言，自己“无意扩张规模”。

“加一张，可能就会亏一张。”李铭说。

他表示，目前，当地康复科住院患者统一执行DRG付费政策。尽管医保基金已向基层倾斜，且针对老年病例集中、住院时间较长的病种提高了相应权重，但这仍难以适配康复科“治疗周期长、人力成本高”的学科特点，医院收治康复类患者往往仍面临亏损风险。

“理论上，对于病情稳定、住院时间较长的患者，‘按床日付费’更能精准反映医疗资源的实际损耗。但难点在于，合理住院时长很难被科学界定，地方医保部门也担心‘两头跑偏’——要么诱发过度医疗，要么演变为服务不足。”李铭解释称。

而沿用DRG按病种支付，康复科患者则极易触达分组支付上限。

李铭提到，为了控费，医院有时只能让部分患者提前出院；个别患者因为连续性治疗被切断，病情反复，又不得不再次折返住院，变相形成了“分解住院”的情景。

一边是巨大的未满足需求，一边是难以破局的科室发展瓶颈。这座南方小城康复医疗的供需错位问题，并非孤例。

《柳叶刀》相关研究显示，中国是全球康复需求最大的国家。但依据国家卫健委今年1月发布的《2024年中国卫生健康统计年鉴》，截止2023年，在中国医疗机构床位数中，康复医学科占比仅为3.88%，不足内科床位数占比的六分之一。

为此，“十五五”规划中提出，要控制三级医院治疗型床位扩张，新增床位重点放在基层和薄弱学科上，同时推进康复等接续性医疗服务床位发展。

不过，正如李铭所担忧的那样，要想真正盘活这类床位，首先要稳住医疗机构的预期，让医院能够“活下来”。

推进康复病组“按价值付费”

8月，国家医保局就全国人大代表“关于优化康复医保支付体系的建议”作出答复。其中提到，该份建议中有关推行“阶梯式按床日+病种分组”复合付费方式、试点推广疗效导向付费、优化医保支付方式等建议，对进一步完善康复患者支付方式改革具有重要参考意义。

该答复同时称，在目前全国以按病种付费为主的多元复合支付改革中，各医保统筹区已对精神类疾病、急性期后康复、安宁疗护等慢性特定疾病需要长期住院的实行按床日付费，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

17日，第一财经最新了解到，医保按病种付费3.0版实施方案发布在即。在此次方案中，最引人关注的突破就是国家医保局首次在全国层面增设“基层病种”，以“同病同付”机制引导常见病、多发病、慢病及康复期患者向二级及以下医疗机构下沉。

李铭对3.0版按病种付费的方案落地抱有期待。不过，他同时也认为，鉴于基层接收保守住院治疗的以老年患者为主，近年来各地又普遍增设康复病床，患者住院周期普遍偏长。在此背景下，各地应结合地方实际，进一步做好按病种付费下的“基层病种”目录与康复期按床日付费病种目录的衔接。

所谓衔接，业界一种代表性观点认为，核心在于科学界定患者合理的住院时长。为此，可依托病例分组与功能评估量表等工具，对患者功能状态进行更全面、客观地评估，从而提高分组的精准度，探索将按床日付费与功能恢复程度评定相结合的医保支付模式。与此同时，随着医保资金向基层加速下沉，还应同步完善配套保障，尤其是做好财政资金等协同支持，健全一、二级医疗机构的补偿政策。

也有业界人士提出，可以进一步推动有条件的地区探索更适宜康复服务特点的创新支付方式。

部分地区已率先破题，探索康复病组按价值付费医保支付方式。比如，浙江杭州将涉及长期住院的病种付费标准根据实际床日费用、住院总体费用发生情况等进行动态调整，采用梯度支付管理模式，有效提高医保基金使用绩效。

江苏南京则于2025年初开展康复病组价值付费(VRG)模式，区分出脑损伤、脊髓损伤、循环系统、呼吸系统、周围神经病变等八个病种，并按照疾病分期、功能障碍程度等因素进行分组，设计不同的支付标准。

根据南京医保局研究人员今年3月撰文披露的最新试点成果，在VRG支付模式下，康复科患者平均住院日得到有效延长。比如，脑损伤、脊髓损伤、骨折患者住院时长更契合康复医疗临床规律，康复服务需求充分释放。与此同时，成本控制成效显著，日均总费用、日均医保基金支付额均波动下行。此外，从康复效率看，骨折患者负担低、效果显著。

国家医保局在前述建议答复中也提到，下一步，该局将在巩固住院按病种付费的基础上，指导有条件的地区探索适宜康复服务特点的支付方式，并深入总结地方试点经验，统筹完善支付方式改革制度设计。

信息来源：诊锁界

声明：本文著作权属原创者所有，不代表本微信公众号立场。如涉著作权事宜请联系删除。