汪年松教授：关注eGFR斜率优化GDMT策略，引领CKD全程管理新范式

慢性肾脏病（CKD）已成为全球范围内危害人类健康的重要公共卫生问题。其管理不仅需延缓肾功能进展，更应积极降低患者的全因死亡风险。然而，我国CKD知晓率低、早期管理不足，且患者常合并心血管事件、感染等致死因素1,2。近年来，尿白蛋白水平与估算肾小球滤过率（eGFR）的动态变化斜率逐渐成为预后评估的关键指标，为指南指导的药物治疗（GDMT）策略提供了重要依据。以钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂为代表的GDMT药物，已被多项大型临床研究证实可通过延缓eGFR下降、降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR），显著改善CKD患者的肾脏及心血管结局，并带来明确的全因死亡获益2,3。如何基于尿白蛋白水平与eGFR斜率等动态指标精准识别高风险人群，合理应用SGLT2抑制剂等治疗策略，同时借助临床实用工具提升管理效率，已成为当前CKD领域的热点与难点。医脉通邀请上海交通大学附属第六人民医院汪年松教授，围绕上述话题分享宝贵意见，为提高我国CKD管理水平提供重要指导。

1.CKD已成为全球性公共卫生问题，在其他多数主要死因死亡率下降的背景下，慢性肾脏病死亡率逆势增长，目前我国在CKD的临床管理中面临哪些挑战？哪些因素与CKD死亡风险增加相关？

汪年松 教授

我国CKD呈现“高患病率、高死亡率、低知晓率、低诊断率”的趋势，且早期患者占比极高。CKD通常起病隐匿，病因复杂多样、缺乏特异性症状，导致早期极易被忽视1。2023年中国CKD 患者总数约1.6亿，导致约15万例死亡，产生了323万个生命损失年（YLLs）2。与发达国家不同，我国CKD早期阶段（即CKD 1~2期）的患者比例高达84.3%，而CKD 3期患者仅占14.8%。与此同时，我国CKD的知晓率和诊断率普遍较低，与其高患病率形成鲜明对比3。

2024年全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）更新发布了CKD评估和管理临床实践指南，指出糖尿病、高血压、肥胖、心脑血管疾病及风湿免疫病等均为CKD的高危因素，且相互影响、互为因果4。一项基于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的研究显示，与单纯糖尿病患者相比，合并CKD的糖尿病患者全因死亡风险升高至1.921倍，其中45～67岁年龄组风险更高5。另一项针对CKD患者（eGFR ≤45 mL/min/1.73m²）的回顾性队列研究发现，合并心力衰竭者的1年全因死亡风险是无心力衰竭CKD患者的1.70倍6。

尿白蛋白和eGFR既是肾脏损伤的标志物，同时也是CKD患者发生心血管并发症和死亡的最强风险预测因子之一。eGFR越低、尿白蛋白水平越高，CKD患者发生心血管事件、肾衰竭和死亡的风险越高3,7。eGFR水平在2～3年间下降30%～40%与肾衰竭风险增加相关。此外，UACR水平在2年间成倍增加与肾衰竭风险增加50%～100%相关8。

2.CKD临床管理的关键目标是延缓疾病进展，降低患者死亡风险。尿白蛋白水平和eGFR是监测CKD进展的主要指标，在临床实践中，这两项指标对患者的生存结局有怎样的评估和预测价值？

汪年松 教授

尿白蛋白和eGFR变化是临床研究和监管科学中的重要替代终点。白蛋白尿主要反映肾小球滤过膜的通透性，在CKD发病过程中，尿白蛋白尿的增加通常早于eGFR的下降，是反映肾脏损伤活动性的敏感指标及早期风险信号7。随着相关研究不断丰富，eGFR斜率已成为临床疗效的评估指标，其变化与ESKD及心血管事件发生率密切相关，且这种相关性较UACR更显著且稳定，可作为早期CKD人群临床研究的有效替代终点。

一项纳入超过300万例受试者、平均随访4.2年的荟萃分析结果表明，2年内eGFR每年下降0.75mL／（min·1.73m²）或更低的患者，发生ESKD的风险下降30%，这一结论无论对基线eGFR≥60 mL／（min·1.73m²）或是eGFR＜60 mL／（min·1.73m²）的患者均同样适用，且随着观察时间的延长，eGFR 斜率的下降与ESKD和死亡发生风险降低显著相关7。

基于66项随机对照试验的荟萃分析结果也证实，eGFR慢性斜率的改善可作为独立预测肾脏疾病临床获益的指标。治疗组相比对照组，每实现0.75 ml/min/1.73m²/年的慢性斜率改善，肾衰竭或血清肌酐倍增的风险可降低22.8%9。因此，尿白蛋白尿和eGFR斜率已成为肾科领域日益关注的临床热点。

3.GDMT是降低尿白蛋白水平、延缓肾功能下降的重要策略，请您从机制和循证角度，谈谈目前GDMT策略的临床获益。

汪年松 教授

GDMT即指南指导下的标准药物治疗方案，旨在基于循证医学证据优化疾病管理，改善患者临床预后。目前，国内外最新指南均推荐肾素血管紧张素系统（RAAS）抑制剂（ACEI/ARB）和SGLT2抑制剂作为CKD患者的一线治疗3,4。

SGLT2抑制剂是一类近年来问世的机制独特的治疗CKD的药物，最初为降糖药，后被发现具有显著的心肾保护作用。通过恢复管球反馈、改善肾小球高滤过、抗炎抗纤维化、改善能量代谢等多重机制保护肾脏。推荐CKD患者（伴或不伴糖尿病）eGFR≥20 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹时使用SGLT2抑制剂治疗；优先用于有中度及以上CKD进展风险、心血管事件高危、合并心力衰竭或2型糖尿病的CKD患者8。

荟萃分析显示，SGLT2抑制剂可使年化eGFR下降速率相对减缓51%，绝对减缓1.26 mL/min/1.73 m²/年，且在不同eGFR和白蛋白尿水平人群中均观察到一致获益10。DAPA-CKD研究显示11，达格列净能有效延缓eGFR斜率的降低。达格列净组平均eGFR的年度变化幅度为−1.67±0.11 mL/min/1.73 m²，安慰剂组为−3.59±0.11mL/min/1.73 m²；两组间差异为1.92 mL/min/1.73 m²。与安慰剂相比，达格列净联合标准治疗可将CKD患者发生肾衰竭/ESKD的平均时间由标准治疗组的18.6年延长至25.2年，即延缓6.6年12。EMPA-Kidney研究显示从随机分组至末次随访，恩格列净组和安慰剂组间eGFR斜率的差异为每年0.75ml/min/1.73m²/年，延缓了肾功能的下降13。与安慰剂组相比，恩格列净组肾病进展和心血管原因死亡复合终点风险下降28%，在伴或不伴2型糖尿病和不同基线eGFR的患者中观察到获益一致8。

4.为了构建高效的CKD管理体系，加强对患者尿白蛋白水平和eGFR的监测和评估、促进GDMT的临床应用、降低患者全因死亡风险，临床实践中未来有哪些方向需要改进？

汪年松 教授

基于当前CKD管理的临床需求与循证进展，未来优化策略应聚焦于以下两个方向：

首先，应依据风险分层实施规范化监测，重点关注eGFR的动态变化，通过早期预警降低ESKD和死亡风险。低中度进展风险患者可每年评估一次eGFR和UACR；伴有中度白蛋白尿（A1~A2期）的高进展风险患者应每半年检测一次；伴有重度白蛋白尿（A3期）的患者建议每4个月检测一次；而对于极高风险或已处于CKD 4期、5期的患者，应加强监测频率，每1~3个月检测一次，并根据病情增加检查频率8。除单次eGFR值外，还应关注eGFR斜率，其监测和评估有助于预测疾病风险并指导临床治疗策略，从而最大程度降低患者进展至ESKD和死亡的风险。

其次，应多措并举提升临床医生对GDMT的处方率，弥合临床实践与指南之间的差距。中国一项多中心队列研究显示，对于合并心血管疾病的早期CKD患者，实施强化GDMT后，其全因死亡风险可降至非CKD患者相当的水平14。然而，真实世界中GDMT的应用仍存在较大差距，尤其在中国地域广泛、不同地区和医院之间用药差异显著。一项2015-2020年纳入近4万例糖尿病合并CKD患者的研究显示，SGLT2抑制剂和GLP‑1RA的使用率始终低于7%15。为弥合指南与临床实践的鸿沟，未来需加强医患双向教育、推动多学科协作，并重视患者自我管理，优先将SGLT2抑制剂作为CKD基础治疗，尽早使用8,15,16。与RAAS抑制剂不同，SGLT2抑制剂无需剂量滴定，不增加高钾血症风险，且具有明确的心肾保护证据。因此，SGLT2抑制剂应在RAAS抑制剂启动前或同时使用，而非等到RAAS抑制剂缓慢滴定至目标剂量后再使用，以实现患者心肾获益最大化17。

最后，作为临床医生，还应积极推行慢病管理的新范式。在上海医学会的推动下，我们一直推广三级医院、二级医院与社区联动的管理模式，将合并糖尿病、高血压等肾脏病患者作为管理对象，推广全专结合的管理模式，即由具备肾病知识的社区全科医生与专科医生共同管理。未来，希望社区医生也能关注eGFR斜率及尿白蛋白尿的检查。在指南引导下，合理用药、规范监测，让患者获得最佳的生存获益。

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