老年人突发意识混乱就是谵妄？别忽略这个诊断细节

一个容易被忽视的临床事实：约56%的老年谵妄是"安静型" ——不吵不闹、反应迟钝、说话变慢，极易被误认为"累了"或"老了"。

一、先厘清概念：什么是谵妄？

谵妄（Delirium）是一种急性起病的神经精神综合征，核心特征包括：

• 注意力障碍：指向、聚焦、维持和转移注意力的能力减弱

• 意识水平改变：对环境的定向力下降

• 病程波动：症状在一天内常有起伏，通常数小时至数天起病

• 伴随认知损害：记忆力缺陷、定向障碍、语言障碍、视空间能力或知觉障碍

根据DSM-5诊断标准，谵妄需满足以下条件：

1. 注意和意识障碍

2. 短时间内发生（数小时至数天），较基线有明显变化，且严重程度在一天中波动

3. 额外的认知障碍（记忆、定向、语言、视空间或知觉）

4. 上述障碍不能用已存在的或进展中的神经认知障碍更好地解释

5. 病史、体格检查或实验室证据表明，该障碍是躯体疾病、药物中毒或戒断、毒素暴露或多病因的直接生理后果

二、关键诊断细节：

老年谵妄≠"吵闹"

1. 安静型谵妄是"隐形杀手"

谵妄分为三种亚型：

关键数据：我国老年谵妄患者中，58.6%表现为安静型，国外报道为56%。安静型谵妄临床表现隐匿，住院期间谵妄漏诊率超过50%。

2. 为什么安静型容易被忽视？

• 不打扰病房秩序，不引起医护注意

• 家属常误认为"老人累了""没睡好"

• 与抑郁、痴呆早期症状重叠[2][3]

• 老年患者应激能力下降，症状不典型[3]

三、谵妄 vs. 痴呆 vs. 抑郁：鉴别要点

谵妄、痴呆和抑郁在老年人中症状重叠，早期鉴别至关重要。

核心鉴别要点：急性起病和功能丧失是谵妄区别于其他意识混乱状态的最重要特征。

四、谵妄的危险因素：识别高危人群 谵妄的病因及危险因素分为三类：

1. 易患因素（通常不可干预）：高龄、认知障碍、高血压、酗酒等

2. 疾病相关因素：严重感染、休克、创伤等

3. 促发因素：缺氧、疼痛、焦虑、抑郁、药物等

• 酒精滥用

• 抑郁

• 大手术（如心脏手术）

• 谵妄史

• 严重疾病或多种合并症

≥70岁且具有以上1个或多个危险因素的成年人，应确定为谵妄高风险人群。

老年谵妄的常见诱因：

• 药物（尤其是抗胆碱能药物）

• 感染（泌尿道或肺部感染）

• 心血管事件（肺窘迫或心力衰竭）

• 脱水、电解质紊乱

• 药物或酒精戒断

• 代谢紊乱

• 慢性疾病急性加重

筛查频率：

• 大多数机构：至少每天评估一次

• 谵妄高发的急诊机构：应更频繁

• 首次入院或进入长期照护机构时进行谵妄风险评估

• 病情变化时再次评估

• 结合家属提供的病史（家属熟悉患者基线精神状态）

• 回顾用药史、疼痛评估、体格检查、神经病学检查、实验室检查和影像学检查

谵妄的治疗以风险因素预防和治疗及非药物治疗为主。 药物治疗效果欠佳，且存在治疗相关不良反应风险。

有效的非药物干预措施：

• 多要素、非药物干预可降低约30%～50%的谵妄发生

• 对老年患者采取非药物预防措施可使谵妄风险降低约53%

• 改善睡眠：减少夜间干扰，维持睡眠-觉醒周期

• 提升活动能力：早期活动、避免制动

• 纠正感觉障碍：确保眼镜、助听器可用

• 充分补液和营养：预防脱水和营养不良

• 疼痛管理：优化镇痛，避免镇痛不足或过度

• 减少高风险药物：审慎使用精神类药物和抗胆碱能药物

• 家庭参与：增加家属陪伴，作为正式谵妄预防计划的延伸

• 环境优化：提供平静、安全的环境，增强患者安全感

• ABCDEF集束化护理干预

• eCASH策略

• HELP方案（Hospital Elder Life Program，医院老年生命计划）

1. 老年谵妄≠吵闹：超过半数老年谵妄为安静型，表现为反应迟钝、少语少动，极易漏诊

2. 急性起病是关键线索：与痴呆的隐匿起病不同，谵妄在数小时至数天内发生，且症状波动

3. 谵妄是可逆的：与痴呆不同，谵妄早期发现并治疗通常是可逆的

4. 筛查应常态化：住院老年患者至少每日进行一次谵妄筛查

5. 非药物干预是基石：多要素非药物干预可预防30%～50%的谵妄发生

6. 家属是重要信息来源：家属熟悉患者基线精神状态，能提供关键线索

谵妄不是"老了就会这样"，而是一个需要积极识别和干预的临床急症。当老年患者出现任何急性行为改变——无论是躁动还是沉默——都应警惕谵妄的可能，及时评估、寻找病因、尽早干预。

参考资料：

[1]基于循证的老年危重病人谵妄预防的最佳证据总结

[2]《综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021)》老年谵妄非药物护理部分解读

[3]“老年人谵妄、痴呆和抑郁的评估和护理”指南(2016版)谵妄部分解读

来源 | 梅斯神经新前沿

编辑 | 木白