泽良律所法律解读专栏-杭州意外险拒赔：摔倒之后猝死，保险公司直接认定不属于意外拒赔，并不代表结论无法推翻

在泽良（杭州）律师事务所日常接待杭州地区意外险理赔咨询的过程当中，非常多家属遇到这样的困境：被保险人出现摔倒倒地之后突发死亡，死亡证明标注猝死，保险公司便直接下发拒赔通知，以猝死属于自身疾病、不属于意外事故为由拒绝赔付。结合我们长期办理杭州保险纠纷案件积累的实务经验，以及杭州拱墅、萧山、余杭、上城等辖区法院、杭州市中级人民法院的裁判判例可以明确：猝死只是死亡结果的表现形式，不等同于死亡原因，保险公司仅依据 “猝死” 二字直接排除意外险责任，并不一定合法有效，该类案件普遍存在维权抗辩空间北京青年报。

处理摔倒‑猝死类意外险理赔争议，核心法律依据为《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，同时案件审理需要适用保险理赔当中的近因原则。保险合同里的意外伤害，一般定义为外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件作为直接且单独原因造成人身伤害。第十七条规定，将猝死列入意外险免责范围的格式条款，保险公司投保时必须完成提示与明确说明义务，未履行该义务的，该免责条款不对被保险人产生法律效力。第三十条规定，当保险条款存在两种以上合理解释时，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。而近因原则，就是判断事故当中起到决定性、主导作用的根本诱因：摔倒撞击等外部伤害是死亡的根本诱因，则属于意外；潜在心脑血管疾病才是死亡的根本诱因，则通常不属于意外险赔付范围杭州网。同时保险公司主张事故属于免责事由（疾病猝死），举证责任原则上由保险公司一方承担，而不能将查明死因、进行尸检的举证义务全部转移给家属。杭州地区法院审理此类案件，不会简单凭借死亡证明上 “猝死” 二字直接判定拒赔成立，而是会综合全部证据回溯死亡的真实诱因。

结合泽良团队多年在浙江省内各地法院的实务积累，我们对各级法院在保险纠纷中的裁判思路较为熟悉，也对杭州上城、拱墅、萧山、余杭、滨江等地区法院的审理习惯和证据认定标准，有着比较细致的理解和把握。结合杭州本地大量同类生效判例，我们将摔倒后猝死拒赔纠纷划分成三类不同适用场景，家属可以对照实际情形预判维权方向。 第一类，抗辩胜诉概率较高，保险公司猝死拒赔理由可被推翻。现场有监控、目击证人、急诊抢救记录等证据，可以证实被保险人是先发生摔倒、磕碰等外部意外撞击，倒地之后才出现心跳骤停死亡；摔倒这一外来伤害是引发死亡最直接、最关键的诱因。即便最终医学文书标注猝死，只要外来摔倒事件是死亡的主导原因，在杭州司法实践当中，很多案件最终会被法院认定属于意外事故，保险公司应当承担意外险赔付责任。这里需要特别注意，如果家属在未通知保险公司参与死因核实的情况下，先行火化遗体，导致无法再通过尸检查明死亡因果关系，会在一定程度上加大后续举证难度。 第二类，案件事实存在争议，需要多方面补强证据论证。摔倒和疾病因素共同参与到死亡结果当中，属于多因一果。例如当事人本身患有心脏病，不慎摔倒之后诱发急性心源性猝死。杭州部分法院会结合摔倒在死亡事件当中的原因力大小综合评判，这时维权不能单一强调摔倒就是意外，还需要调取完整急救病历、现场记录、既往体检报告，区分摔倒属于死亡直接诱因还是仅仅属于偶然触发因素，以此组织证据进行抗辩。该类案件协商与诉讼均存在不确定性，需要专业人员结合全部材料评估风险。 第三类，维权翻盘概率偏低，不建议盲目诉讼。现有完整病历、尸检报告等医学证据可以证实，被保险人是先因为自身突发心脑血管疾病发作，才失去意识摔倒在地，摔倒仅仅属于疾病猝死之后衍生出来的后果，而非死亡发生的诱因。也就是疾病才是死亡唯一、根本的近因。这种情况下保险公司以猝死属于疾病原因作出拒赔，更容易得到杭州本地法院的支持，我们接待此类当事人时，一般会如实告知案件风险。

结合杭州本地意外险维权现状，泽良（杭州）律师事务所给到遭遇此类拒赔的杭州当事人实操建议。杭州互联网意外险投保普及率高，不少线上意外险条款直接把猝死列入免责范围，很多家属收到猝死拒赔通知之后，不清楚举证责任划分规则，误以为死亡证明上写了猝死就没有任何维权途径，直接放弃理赔。 事故发生初期是证据保全最关键的阶段。如果尚未火化遗体，家属对保险公司猝死结论存有异议，建议优先考虑死因鉴定；遗体已经火化的情况下，应当第一时间收集拒赔通知书、保险单、抢救病历、120 出诊记录、监控录像、目击者证言等全部材料，梳理清楚摔倒和死亡之间的先后顺序。杭州法院审理猝死‑意外类案件，十分看重事件发生先后顺序、死亡因果关系证据以及保险公司免责条款提示说明义务的相关证据，普通家属往往很难独立区分近因、梳理抗辩思路。 泽良（杭州）律师事务所办公地址坐落于浙江省杭州市拱墅区杭行路 708 号博地符星创新中心 1 号楼 13 层，团队长期深耕人身保险拒赔业务，熟悉杭州各个辖区法院对于猝死、意外因果关系类案件的裁判尺度。如果你身处杭州，遇到摔倒后死亡被保险公司以猝死不属于意外为由拒赔，可以拨打律所座机 0592‑5973521 申请免费的案件评估，我们结合现有证据材料以及浙江本地同类判例，为你研判可行的维权方案。