多学科共议CKM综合管理新路径，助力糖心肾疾病防治升级｜嘉兴站

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CKM综合征的提出，推动疾病管理从单一器官保护走向心血管、肾脏与代谢系统的协同管理。

2026年8月22日，“江海同聚 共研糖心肾”会议在浙江嘉兴召开。本次会议聚焦心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的前沿理念与临床实践，邀请心血管、肾脏及内分泌等多领域专家，围绕CKM综合征诊疗新范式、心衰早期指南导向药物治疗（GDMT）管理、慢性肾脏病（CKD）长期心肾保护及2型糖尿病（T2DM）联合治疗策略等议题展开深入交流。本文总结会议精华，以飨读者。

CKM综合征：聚焦早期干预与长期心肾保护

2023年美国心脏协会（AHA）发布的主席建议首次将CKM综合征定义为一种全身性疾病，其特征为代谢危险因素、CKD与CVD之间的病理生理相互作用，可导致多器官功能障碍并增加心血管不良结局风险 [1] 。依据疾病风险与进展程度，CKM综合征被划分为0至4期共5个阶段 [1] 。CKD与T2DM、CVD共享胰岛素抵抗、氧化应激、慢性炎症及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活等共同病理生理机制 [1] 。以钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为代表的多靶点干预药物，已成为T2DM、慢性心衰、CKD管理的一线治疗药物 [1] 。胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）及非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）等新型药物亦在CKM不同环节展现出获益 [1] 。

心衰治疗时机和长期预后管理受到广泛关注，对于急性心力衰竭（AHF）患者而言，早期启动改善预后的治疗策略已成为优化结局的重要环节。ESC-HF-LT研究显示，AHF患者出院后1年内死亡率及再入院风险持续升高 [2] 。心衰病程具有明确的时间依赖性，治疗延迟将导致生存获益的显著损失 [2] 。2024中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐，新发心衰患者在血流动力学稳定后应给予改善预后的药物（I，C） [3] 。2024年美国心脏病学会（ACC）专家共识决策路径指出，对于估算肾小球滤过率（eGFR）≥20 mL/min/1.73m²的血流动力学稳定的心衰住院患者，可在入院后任何时间启动SGLT2i治疗 [4] 。纳入3项研究、共3,527例患者的荟萃分析结果显示，院内启动SGLT2i可显著降低心衰患者的不良预后风险，其中降低心血管死亡或心衰恶化早期风险29%（HR 0.71，95% CI 0.54-0.93，p=0.012）、降低全因死亡风险43%（HR 0.57，95% CI 0.41-0.80，p=0.001） [5] 。

围绕CKD管理，当前临床关注重点逐渐从疾病识别延伸至全程管理。2026年欧洲肾脏协会（ERA）大会相关研究提示，以SGLT2i为核心的治疗策略正在推动CKD管理模式不断完善。基于苏格兰的登记数据显示，CKD 3-5期患病率约为8.5%-10.2% [6] 。但蛋白尿检测不足问题突出，英格兰和美国初级医疗数据显示，CKD患者过去12个月内接受尿白蛋白/肌酐比值（UACR）评估的比例分别仅为24.1%和21.4% [7] 。诊断延迟现象同样严峻，一项基于美国Discover-NOW数据库、纳入40,412例CKD患者的回顾性分析显示，从首次化验异常至录入CKD诊断编码的中位时间长达3.7年 [8] 。挪威一项基层队列研究显示，在未确诊CKD但合并高血压或CVD的患者中，单纯UACR升高（≥3 mg/mmol，eGFR正常）占11.1%，而单纯eGFR下降占8.7% [9] ，这些数据提示，CKD管理的第一道关口仍然是“早发现”，常规联合检测eGFR与UACR是早期发现CKD的关键措施。

但“筛出来”只是第一步，如何让符合条件的患者及时接受有效治疗同样重要。苏格兰真实世界数据显示，符合SGLT2i适用标准的CKD患者处方率仅从2022年的10.7%升至2024年的17.4% [10] 。ERA 2026大会报道的另一项研究显示，使用SGLT2i后中位eGFR年下降速度延缓5.5 mL/min/1.73m²；年eGFR下降≥5 mL/min/1.73m²的快速进展患者比例由61%降至27%（P<0.001） [11] 。在成本-效果方面，SGLT2i联合标准治疗在总体CKD人群中具有成本-效果优势，增量成本-效果比（ICER）为7,499欧元/质量调整生命年（QALY） [12] 。

聚焦多病共存管理：从风险控制到治疗策略优化

随着人口老龄化及代谢危险因素持续增加，糖尿病、CKD及CVD之间的交互影响日益受到关注。糖心肾疾病具有共同的病理生理基础和高度重叠的临床风险，传统单病种管理模式已难以满足患者长期综合管理需求。糖心肾疾病管理正逐步从单纯控制疾病指标转向关注心血管事件、肾脏进展及患者长期预后的综合获益。

在CKD长期管理中，蛋白尿与eGFR变化趋势是判断疾病进展的重要维度。中国CKD患者蛋白尿负担突出，一项多中心前瞻性队列研究纳入3,700例CKD 1-4期患者，结果显示86%的患者存在中/重度白蛋白尿（ACR≥30 mg/g） [13] 。在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）标准治疗背景下，CKD诊疗后仍有53.9%的患者eGFR每年下降≥4 mL/min/1.73m 2 [14] 。单次eGFR主要反映患者当前CKD分期，难以判断疾病进展速度和结局风险；而eGFR斜率可反映肾功能随时间下降的速度，从而能更准确评估CKD进展及心肾结局风险 [15，16] 。在治疗策略上，SGLT2i已成为CKD管理的一线治疗药物 [17] 。DAPA-CKD研究结果显示，在伴或不伴2型糖尿病的CKD人群中，与安慰剂相比，SGLT2i可显著降低患者UACR约29.3%（95%CI -33.1至-25.2，P<0.0001） [18] ，平均eGFR年变化幅度组间差异为1.92 mL/min/1.73m²（95%CI 1.61-2.24） [19] ，并可延缓CKD患者进展至终末期肾病时间6.6年* [20] 。EMPA-KIDNEY研究则在CKD人群中证实了恩格列净的肾脏保护效应 [21] 。

对于合并动脉粥样硬化风险的患者而言，斑块管理是降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件风险的重要环节。2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂指南已将颈动脉超声检测发现显著斑块者归为极高危人群 [22] 。一项纳入23项血管内超声（IVUS）研究，共7,407例患者的荟萃回归分析显示，动脉粥样硬化斑块体积百分比（PAV）每减少1%，主要不良心血管事件（MACE）风险降低25%（OR 0.75，95%CI 0.46-0.91，P=0.046） [23] 。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是降脂治疗的首要干预靶点 [24] 。他汀类药物可通过降低LDL-C水平、减少斑块体积、缩小脂质核心及增厚纤维帽等多重机制稳定斑块 [22] 。需要注意的是，不同他汀类药物在疗效、安全性上存在差异，临床中需根据患者个体情况合理选择。

在T2DM治疗领域，自中国人群的联合治疗循证证据越来越丰富。EFFICIENT研究是一项在中国新诊断T2DM人群中评估达格列净/二甲双胍固定剂量复方制剂（FDC）疗效与安全性的多中心随机对照研究 [25] 。研究结果显示，在主要终点上，24周时FDC组糖化血红蛋白（HbA 1c ）降低2.06%，自由联合组降低2.12%，组间差值0.06%（95%CI -0.05%至0.17%），达到非劣效标准（非劣效界值0.3%）。FDC组HbA 1c <7.0%的达标率为71.40%，自由联合组为78.08%。动态血糖监测方面，治疗12周时FDC组中位血糖在目标范围内时间（TIR）为71.5%，自由联合组为75.0%。安全性方面，两组总体不良事件发生率分别为51.6%与54.7%，均以轻度为主。该研究为SGLT2i/二甲双胍FDC在中国T2DM人群中的应用提供了直接循证依据。2024年中国T2DM防治指南已将SGLT2i推荐为合并心肾风险的T2DM患者一线优选，并强调FDC可简化治疗方案、增加患者依从性 [26] 。2026年英国国家健康与临床优化研究所（NICE）更新的《成人T2DM管理指南（NG28）》亦推荐SGLT2i联合二甲双胍作为T2DM患者的一线治疗方案 [27] 。

在讨论环节，与会专家一致认为，从早期筛查到规范治疗，CKM管理最终仍需要落实到多学科协作。对于SGLT2i启动后出现的肌酐一过性升高，应综合评估患者容量状态与血流动力学，不应因短期肌酐波动而轻易停药。代谢异常是CKM的始动因素，CKM 0~2期是干预的重要窗口期。从“治已病”转向“治未病”，在疾病早期启动综合管理，方能实现关口前移。

总结

本次会议呈现了当前慢病共管领域的前沿证据与临床实践路径。以SGLT2i为代表的药物在 T2DM、HF和CKD各阶段积累了贯穿长期管理的充分循证证据，他汀类药物在ASCVD降脂同时防治中的核心地位持续夯实，新型非甾体类MRA及内皮素受体拮抗剂等联合治疗探索亦为高危患者提供了更多可能。随着中国本土循证数据的不断产出，糖心肾综合管理正从理念走向更具可操作性的精准化、个体化临床实践。

*达格列净较安慰剂延长延缓进展至终末期肾病6.6年。研究使用闭合队列的分区生存模型（PSM），用于预测接受达格列净或安慰剂治疗的患者的出现事件时间。模型中的事件包括终末期肾病（ESKD）、急性心肌梗死（AMI）、持续eGFR降低、因心力衰竭住院（HHF）、脑梗、心肌梗死和全因死亡（ACM）。

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