家医签约案例丨健康科普赋能家庭医生签约服务的“乐从实践”

家医签约 · 实践案例 2026.08.28

小站点，大作为

佛山市顺德区乐从社区卫生服务中心“乐从实践”

护士赋能 · 科普履约 · 微型站点

健康科普 家医签约

作者：佛山市顺德区乐从社区卫生服务中心　吴彩月、蔡樱娜、李琳

EDITOR'S NOTE

乐从实践 · 基层样板

为破解基层微型站点“重签约、轻履约、居民获得感不强、护士价值难体现”的现实困境，佛山市顺德区乐从社区卫生服务中心大墩站以健康科普为核心抓手，以护士为行动主体，构建“科普引导—场景服务—签约履约—成果转化”的闭环服务体系。三年实践，签约量与服务质量双提升，斩获国家级科普奖项5项、省级15项，为微型站点家医签约履约提供了可复制的样板。

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机构背景

OVERVIEW

佛山市顺德区乐从社区卫生服务中心为公益一类事业单位，下设站点21个，组建家庭医生团队40支，打造“15分钟医疗服务圈”。中心与乐从医院、乐从镇疾控中心建成紧密型健康共同体（简称“健共体”），推动专家、技术、药品、信息、医保“五到家”，将优质服务送到群众家门口。

大墩社区卫生服务站为一体化管理基层站点，辖区老年人、慢性病、儿童等重点人群占比较高。站点配置4名护士、3名全科医生、1名药剂师、1名中医技师，人员紧张、资源有限。站点坚持“小站点有大作为”理念，推行“护士牵头科普项目、医护协同、药剂支持”的团队协作模式，积极探索家医签约履约创新路径。

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问题剖析

CHALLENGES

（一）签约质效失衡。前期工作重数量、轻质量，签约居民对服务内容知晓率低、获得感不强。

（二）健康需求多元复杂。辖区糖尿病、高血压人群自我管理能力欠缺，青少年超重肥胖、蚊媒传染病等问题交织，传统单向宣教难以满足精准化需求。

（三）基层人力价值受限。护士多承担辅助性工作，专业能力发挥受限，职业成就感不足。

（四）科普履约融合不足。健康科普多为零散活动，未能与签约履约深度绑定，居民对家医服务的感知仅停留在签约那一刻。

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方案设计

FRAMEWORK

站点以健康科普为“金钥匙”，设计“被看见—被需要—被认可—可持续”四步递进框架：

（一）用科普让服务“被看见”。主动加入班级群、业主群，定期推送科普、回应咨询，让家医服务由“一年一签”变为“365天随手可及”。

（二）用科普让服务“被需要”。从居民真实痛点出发，针对体重管理设计“手掌法则”课程，针对青少年开发“测-学-玩”健康管理课程，针对蚊媒防控打造沉浸式实景科普。

（三）用科普让服务“被认可”。积极参加国家及省级科普赛事，以专业奖项提升居民对家医服务的信任度。

（四）用科普让服务“可持续”。将实践经验转化为可推广工具，通过承办继教项目培训基层医护，推动经验复制推广。

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实施路径

IMPLEMENTATION

（一）线上+线下让家医融入居民生活圈。2023年起，团队主动加入学校班级群、小区楼栋业主群，定期推送健康小贴士，即时回应咨询，让家医服务实现“365天在身边”。2026年，依托健共体搭建企业微信平台，签约医生与居民建立长期稳定线上联系，就医咨询、健康宣教、慢病管理实现常态化开展。

线下层面，团队定期联合村居，通过义诊摆摊、报告解读、疾病咨询、公卫宣传等，让居民多渠道了解家庭医生团队。制作科普作品融入健共体IP形象“健健、乐乐”，在站点窗口设置“饮料含糖量”科普墙，让居民路过也能受到健康影响。

（二）研发“手掌法则”破解慢病饮食管理难题。团队借鉴“手掌膳食量化”理念，结合辖区老年人认知特点进行本土化创新，设计“手掌法则”：拳头代表主食份量、手掌心代表蛋白质份量、拇指尖代表脂肪份量。开设小班实操工作坊，实行“讲解—示范—动手—纠偏”四步教学法。

一位70岁高血压患者，常年认为“吃得是福”，参与课程后开始用手掌估算食物分量，逐步改变高盐高脂饮食习惯。课程已纳入慢病管理常规项目，累计覆盖80余人次，教学模具获国家实用新型专利授权，实现科普宣教与慢病履约深度融合。

（三）沉浸式蚊媒防控破解“年年说年年忘”。团队探索沉浸式科普，引导居民认识“自己是健康防控第一责任人”，从动手实践开始，让居民变身“社区疾控员”。联合村居开发“寻找蚊虫孳生地”实景排查工具包，组织居民开展“翻盆倒罐”实操演练；设计“蚊幼虫观察瓶”，让居民亲眼观察水中蚊幼活动，直观理解积水与蚊虫滋生关系。

（四）“测-学-玩”守护青少年健康。团队主动对接辖区中学，为2000余名师生建立健康档案并提供签约服务。通过对师生访谈，设计体重管理“测-学-玩”课程。联合乐从医院营养科、儿科、运动康复科及心理科开展健康课程，护士组织趣味闯关和知识竞答。针对学生零食自控能力较弱的问题，设计科普视频和情境化饮食指导海报。

（五）经验推广从一个站点到全覆盖。借助健共体继教平台，护士长将三年实践经验系统梳理，形成可复制的课程体系和操作手册。2024年主持省级继教“基层护士循证健康教育和传播能力提高班”，2025年主持市级继教“健康教育科普在社区安宁疗护中的作用研讨会”，累计培训基层医护500余人次。健共体将科普工作业绩纳入医护人员职称续聘参考指标，实现科普创新成果向队伍能力建设转化。

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成效评估

RESULTS

（一）签约数量与质量双提升。2024年首次提前完成全年签约任务，年度签约增量位居中心各站点前列。高血压、糖尿病、严重精神障碍、残疾人等重点人群履约全覆盖，各项指标均达区级质控标准。

（二）居民健康素养稳步提高。三年来组织科普活动50余场，覆盖居民3000余人次。青少年体重管理项目获市级课题立项，蚊媒防控项目获佛山市基孔肯亚热应急科技攻关专项立项。

（三）团队专业能力与社会影响力跃升。科普作品获国家级奖项5项、省级15项，获授权国家实用新型专利2项、计算机软件著作权1项。2026年，实践成果《村居联动·护士赋能蚊媒防控》被中华护理学会社区护理学术会议录用为大会发言，《循证为基，安宁为用》被护理继续教育管理学术会议录用为壁报交流。

（四）服务模式转型升级。从诊室走进社区、校园和家庭，从被动随访转变为主动科普、精准干预，形成“科普引导—激发需求—场景服务—签约履约—成果转化—队伍强化”良性闭环。

（五）微型站点效能倍增。不增人、不增编、不增成本，实现服务范围、满意度、团队能力同步提升。

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经验启示

INSIGHTS

（一）科普是激活履约服务的关键抓手。家医签约不能止于签约环节，必须通过高频次、低门槛的科普实现与居民持续连接，将“一年一次”转化为“365天在身边”。

（二）护士是微型站点履约服务的核心力量。基层护士扎根社区、贴近居民，在科普策划组织中具有天然优势。充分赋能护士团队，使其从被动执行者转变为服务设计者和主导者，有效激活团队效能。

（三）场景化科普是提升健康素养的有效方法。改变传统单向宣教，从居民真实困惑出发，设计可操作、可感知的科普服务，让健康知识“看得见、摸得着、用得上”。

（四）微型站点大有可为。资源有限不是限制，方向对了、方法得当、团队齐心，小站点同样可以做出大成效。

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未来展望

OUTLOOK

站点将持续深化科普赋能履约模式：一是深化数字赋能，依托健共体信息平台完善居民健康行为管理；二是拓展服务场景，针对不同人群开发多元化科普课程与工具包；三是强化品牌输出，通过学术交流和继教平台向全国分享“乐从经验”，为基层公共卫生护理事业高质量发展贡献更大力量。

编辑：福根兒 校审：黄山

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