这个病例阿司匹林停还是不停？抑酸用PPI还是P-CAB？规范治疗后溃疡仍不愈合，咋办？......

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阿司匹林停还是不停？抑酸用PPI还是P-CAB？规范治疗后溃疡仍不愈合，咋办？......

撰文：常怡勇

病例回放

患者男，62岁，因“反复上腹隐痛伴反酸、烧心3月余，加重1周”来诊。疼痛呈饥饿痛和夜间痛，进食后可缓解。既往有冠心病史，长期服用小剂量阿司匹林。查体：剑突下轻压痛。门诊胃镜示：十二指肠球部可见一约0.8cm×1.0cm的溃疡（A1期），胃窦黏膜充血水肿。幽门螺杆菌（Hp）检测阳性。

面对这个病例，看似诊断明确，但一连串的临床决策问题摆在我们面前：

根除Hp，选什么方案？在中国克拉霉素高耐药率背景下，传统三联疗法还能保证疗效吗？

抑酸药，用质子泵抑制剂（PPI）还是钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）？P-CAB究竟比PPI好在哪里？

阿司匹林，停还是不停？如何平衡心血管风险与再出血风险？

如果规范治疗后溃疡仍不愈合，该如何排查原因？

Hp和非甾体抗炎药（NSAID）均为阴性时，溃疡如何管理？

一、Hp根除治疗：从经验性到精准化

Hp感染是消化性溃疡的首要病因。《2022年中国Hp治疗指南》[1]及《消化性溃疡诊断与治疗共识意见（2022年）》[2]均强调，无论溃疡是否活动、有无并发症史，均应检测和根除Hp。随着我国克拉霉素耐药率持续攀升，经验性含克拉霉素三联疗法的根除率已显著下降。

2026年8月24日日本胃肠病学会（JSGE）发布的《消化性溃疡》指南[3]就以下关键问题给出了明确推荐：

（1）克拉霉素药敏指导治疗：条件允许时，强烈推荐首次根除前进行克拉霉素药敏检测。敏感菌株使用含伏诺拉生+阿莫西林+克拉霉素的三联方案，根除率可超过90%；耐药菌株应避免使用克拉霉素，推荐质子泵抑制剂或伏诺拉生联合阿莫西林和甲硝唑的方案。

（2）伏诺拉生成为一线核心选择：基于多项随机对照试验的Meta分析，含伏诺拉生的三联方案根除率显著优于含质子泵抑制剂的方案，尤其在克拉霉素耐药菌株中优势更明显。指南将伏诺拉生列为Hp根除一线治疗的首选药物。

（3）双联疗法不推荐常规使用：“伏诺拉生+阿莫西林”双联疗法的根除率显著低于含克拉霉素的三联方案，不推荐作为一线选择。

表1：2026年JSGE指南推荐的Hp根除方案（基于药敏结果）[3]

临床启示：有条件的单位应积极推行药敏检测。

二、抑酸治疗：从质子泵抑制剂到P-CAB的升级

抑酸是溃疡愈合的基石。传统质子泵抑制剂需在酸性环境中激活，且受进食和CYP2C19基因多态性影响，起效慢、个体差异大。

伏诺拉生作为新型P-CAB，其优势已被2026年JSGE指南充分认可并作为一线推荐[4]。特点包括：

起效更快：首剂即可达到最大抑酸效果；

抑酸更强更持久：无需酸激活，不受进食影响，可稳定维持胃内pH>4，为溃疡愈合和Hp根除创造最佳环境；

疗效可预测：代谢不受CYP2C19影响，个体差异小。

中国指南同样肯定了P-CAB的疗效，指出其促进溃疡愈合的效果不劣于质子泵抑制剂[2]。在2026年JSGE指南中，伏诺拉生已超越质子泵抑制剂，成为治疗NSAID和阿司匹林诱导的溃疡的一线首选[3，4]。

临床启示：对于需要强效、快速抑酸的患者（如大面积溃疡、高危出血风险、服用抗栓药物），伏诺拉生较传统质子泵抑制剂具有明确优势。

三、药物相关性溃疡：抗栓药停与不停如何决定？

如本文开篇病例，即是典型的低剂量阿司匹林相关性溃疡，这是临床难点。

（1）活动性出血时阿司匹林一定得停？错！不可一概而论

二级预防患者（已有心脑血管事件）： 发生溃疡出血时，不应中断阿司匹林治疗[5]。研究显示，内镜止血后继续使用阿司匹林可显著降低8周全因死亡率（1.3%比12.9%），尽管再出血风险有所增加。

一级预防患者（仅用于风险预防）：可暂时中断，待出血停止并重新评估风险与获益后再决定是否恢复。

（2）如何预防复发和再出血？

持续服用低剂量阿司匹林的基础上，联用质子泵抑制剂或伏诺拉生可显著降低溃疡复发和再出血风险[6]。

合并使用抗凝药（如华法林、直接口服抗凝药）的高危患者，同样建议联用质子泵抑制剂预防上消化道出血[7]（推荐级别：弱，证据等级：C）。

表2：不同临床场景下阿司匹林管理及抑酸药物联用策略[3,5,6,8]

四、难治性溃疡：排查思路与处理流程

临床实践中，约5%的消化性溃疡患者经8周（十二指肠溃疡）或12周（胃溃疡）规范抑酸治疗后仍未愈合，即“难治性溃疡”[2]。排查应按以下逻辑推进：

第一步：排除最常见原因。未规范服药是首位原因，需详细追问依从性。其次，约1/3的难治性溃疡与持续服用NSAID（包括阿司匹林）有关[2]，需重新评估用药必要性。

第二步：排查特殊感染与肿瘤。Hp根除失败是常见原因，应通过呼气试验确认。巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染及胃癌、胃淋巴瘤等恶性肿瘤均可表现为溃疡不愈合，需在后续内镜检查时行多点深部活检[9]。

第三步：警惕高泌酸状态。胃泌素瘤是难治性溃疡的重要病因，常表现为多发、非典型部位溃疡伴腹泻，空腹血清胃泌素检测有助鉴别[9]。

临床启示：遇到难治性溃疡，切忌反复加量抑酸药而不做病因排查。系统性排查应遵循“依从性→药物→感染→肿瘤→高泌酸”的顺序。

五、特发性溃疡：识别与管理要点

特发性消化性溃疡（IPU）指排除Hp感染、NSAID使用及其他已知病因后仍无法明确原因的溃疡。近年全球发病率呈上升趋势，约占所有溃疡的13%[2]，管理难度更大。

临床特点：经PPI治疗3个月后，IPU愈合率显著低于Hp相关溃疡（77%比95%）；未维持治疗时，7年累积复发率高达42.3%，远高于Hp相关溃疡的11.2%[9]。即使使用PPI或H₂受体拮抗剂维持治疗，也很难有效预防复发[9]。

管理策略：诊断需严格排查。治疗上一线选择伏诺拉生或PPI促进愈合，愈合后建议给予PPI或H₂受体拮抗剂维持治疗以降低复发风险[9]。需密切随访监测并发症。

临床启示：对Hp阴性且无NSAID使用史的溃疡患者，须考虑IPU可能。对已确诊的IPU患者，应告知复发风险高、需长期维持治疗。

六、回归开篇病例

▶ 全程管理策略

基于上述指南更新和循证依据，我们为开篇病例制定全程管理方案：

1. Hp根除治疗（第1～7天）：选择“伏诺拉生20mg每日2次+阿莫西林750mg每日2次+甲硝唑250mg每日2次”，疗程7天[3]。此方案中的伏诺拉生每日40mg已兼具强效抑酸作用，可同时覆盖根除Hp治疗期间的溃疡愈合需求。

2. 抑酸维持治疗（第8～42天）：根除Hp治疗结束后，改为伏诺拉生20mg每日1次继续口服，直至满6周（十二指肠溃疡标准疗程）[4]。

3. 抗血小板药物管理：患者服用低剂量阿司匹林属心血管二级预防，绝对不可擅自停用。与心内科沟通后，在内镜已排除活动性出血的前提下，继续联合使用阿司匹林和伏诺拉生[5]。

4. 生活方式与随访：建议戒烟、避免刺激性饮食。治疗结束后4周复查¹³C尿素呼气试验确认Hp根除。

十二指肠溃疡患者如症状完全缓解、Hp根除确认，不强制复查胃镜；如症状持续则需复查[2]。

参考文献：

[1] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南. 中华消化杂志，2022，42(11):745-756. DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20220929-00479

[2] 中华消化杂志编辑委员会. 消化性溃疡诊断与治疗共识意见(2022年，上海). 中华消化杂志，2023，43(03):176-192. DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20230115-00022

[3] Sugimoto M, Kamada T, Ito M, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2026[J]. J Gastroenterol, 2026: 1-21.

[4] Murakami K, Sakurai Y, Shiino M, et al. Vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, as a component of first-line and second-line triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a phase III, randomised, double-blind study[J]. Gut, 2016, 65(9): 1439-1446.

[5] Sung JJ, Lau JY, Ching JY, et al. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial[J]. Ann Intern Med, 2010, 152(1): 1-9.[6] Kawai T, Oda K, Funao N, et al. Vonoprazan prevents low-dose aspirin-associated ulcer recurrence: randomised phase 3 study[J]. Gut, 2018, 67(6): 1033-1041.

[7] Joo MK, Park CH, Kim JS, et al. Clinical Guidelines for Drug-Related Peptic Ulcer, 2020 Revised Edition[J]. Gut Liver, 2020, 14(6): 707-726.

[8] Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised, controlled trial (OBERON)[J]. Heart, 2011, 97(10): 797-802.

[9] Kanno T, Iijima K, Abe Y, et al. Helicobacter pylori-negative and non-steroidal anti-inflammatory drugs-negative idiopathic peptic ulcers show refractoriness and high recurrence incidence: multicenter follow-up study of peptic ulcers in Japan[J]. Dig Endosc, 2016, 28(5): 556-563.

责任编辑：叶子

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