急诊室放走心肌梗死患者，2天后心脏破裂去世，被认定“一级甲等医疗事故”，我们该反思什么？

2023年1月31日上午9点32分，江苏靖江，一位名叫张某珍的患者因“胸闷、胸痛2天”走进当地一家医院的急诊室。

心电图做了，心肌标志物查了，结果显示窦性心动过缓伴不齐，部分导联ST-T改变，超敏肌钙蛋白I仅为0.02ng/ml。患者带着“心内科复诊，不适随诊”的医嘱回了家。

次日晚9点38分，她再次因“胸闷、胸痛3天”回到同一家医院，这一次，心电图出现了Ⅲ、aVF导联ST段抬高，肌钙蛋白开始上升，诊断指向急性下壁心肌梗死。2月2日凌晨0点29分，复查心电图提示ST段进一步抬高；几个小时后，她因急性心肌梗死后心脏破裂伴心包积血，经抢救无效死亡。

随后，泰州市医学会出具的医疗事故技术鉴定书认定：患者死亡属于一级甲等医疗事故，医院承担主要责任。

本案一审判决书（来源：中国裁判文书网）

读到这份鉴定书，有人会愤怒：做了心电图，为什么还是把人放走了？有人会委屈：这是一家县级医院，凭什么用三甲医院的标准去要求它？还有人会追问：出了问题，把过错都推给医生，真的合适吗？

“胸闷两天”发展到心脏破裂，40小时里错失了几次生机？

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是冠心病中最凶险的类型之一。冠状动脉完全闭塞，心肌缺血坏死，分秒之间都在失去生机。根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和诊疗指南（2019）》以及《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019年）》，对于疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图，对有持续性胸痛但首份心电图不能明确诊断的患者，需在15至30分钟内复查心电图。症状发生变化时随时复查；心肌损伤标志物应在抽血后尽快出具结果，中国胸痛中心认证标准要求在20分钟内；确诊STEMI后应尽快启动再灌注治疗，对于可行直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的医院，要求在首次医疗接触后90分钟内完成直接PCI。

来源：《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019年）》

再看本案的时间线。1月31日上午9:32患者首次急诊，10:31完成心电图，11:39完成心肌梗死三项检测，从就诊到出结果，用了两个小时。2月1日21:38再次急诊，22:08完成心电图，22:38完成心肌梗死三项，依然超出了指南推荐的时限。

2月2日凌晨0:29复查心电图显示相关导联ST段进一步抬高，此时仍有明确的急诊冠脉介入手术指征，但医院未及时手术。凌晨4点半左右，患者出现上腹部不适，医方仍未及时进行心电图等相关检查以鉴别诊断。

泰州市医学会的鉴定结论显示，医方未能按照急性胸痛诊疗流程对患者进行处置。根据《医疗事故处理条例》第二条，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

鉴定书明确指出，患者死亡原因为急性下壁心肌梗死、心脏破裂，“主要与医方的医疗过错行为有关，也与自身疾病的严重性、特殊性有一定的因果关系”。

本案一审判决书（来源：中国裁判文书网）

这样的结论，从指南和法律的角度看，或许并不冤枉——40个小时里确实出现了多处可以做得更好的时间节点。

但当我们对照完这份时间线，回到现实场景中，一个无法回避的追问会浮出来：这是一家县级医院，不是国家心脏中心。那些指南里白纸黑字写着的“10分钟”“20分钟”“90分钟”，放在一个资源有限的基层医疗机构里，真的全部都能做到吗？如果做不到，是不是所有做不到的医院，都该被认定为“医疗事故”？

这个问题，指向的不是对错，而是公平。而公平的前提，是先把差距看清楚。

用指南的标准要求所有水平的医院，真的公平吗？

现实医疗场景中，我们必须诚实地面对问题，不同地区、不同级别医院之间的医疗水平差距，远比我们想象的要大。

《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019年）》明确指出，STEMI患者从首次医疗接触开始，应最大限度地提高再灌注效率。早期、快速并完全地开通梗死相关动脉，是改善预后的关键。

2024年发表于《中华急诊医学杂志》的一项调查研究，覆盖了全国5163名院前急救医师和基层医师。结果显示，62.13%的受访者从未进行过溶栓治疗。当被问及如何改变现状时，92.22%的基层医师认为首要措施是“提高基层医生救治能力”。另有调查显示，仅30%的基层单位配备心电图机，肌钙蛋白快速检测仪覆盖率不足15%，仅25%的基层医师接受过急性胸痛规范化培训。

截至2023年底，全国二级以上医院胸痛中心覆盖率仅为41%。这意味着超过一半的二级以上医院，连胸痛中心都没有建立。而基层版胸痛中心通过认证的仅1387家。

把指南中“10分钟内完成心电图”的时间要求视为所有医院都应无条件达到的统一标准，这一要求本身有其充分的临床依据，但同时也应当看到，不同级别、不同地区的医疗机构在人员配置、设备条件和流程建设上存在客观差距，能否在限定时间内完成规范处置，既取决于医务人员的专业素养，也取决于医院是否具备支撑这一标准的资源条件。

所以，法律在设计医疗过错认定标准时，考虑到了这一点。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条规定，医务人员“未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”造成患者损害的，应当承担赔偿责任，请注意“与当时的医疗水平相应”这八个字。最高人民法院《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条进一步明确，对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑“患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”。人民法院案例库收录的参考案例也确认：应以“同行医务人员一般的医疗水平”作为对照标准，而不能以“最高”或“最先进”的医疗技术作为标准。

能力是可以分层的，有的医院能够开展急诊PCI，有的医院以溶栓为主并承担转运职责，有的基层机构主要负责识别和初步处置，这正是分级诊疗制度和胸痛中心体系设计的初衷。但底线是不能分层的，识别胸痛高危人群、及时完成首份心电图、对病情进行动态评估、在自身不具备救治条件时及时转诊或溶栓，这些是任何一家接诊胸痛患者的医疗机构都必须做到的基本要求。

所以，对这个问题的回答是：我们当然不能用三甲医院的手术能力去要求所有医院，但也绝不能因为它不是三甲医院，就允许它连识别和处置的底线流程都不去执行。

出了事，把过错都推给医生，真的合适吗？

这起案件中，泰州市医学会认定“医方承担主要责任”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，“主要责任”指损害后果主要由医疗过失行为造成、其他因素起次要作用，而同一份鉴定书也写明，患者的死亡“与自身疾病的严重性、特殊性也有一定的因果关系”。

急性下壁心肌梗死合并心脏破裂，是心血管内科凶险的急症组合之一。心脏破裂常发生在心肌梗死后数日内，一旦发生，救治难度极大、死亡率极高。这意味着，即便流程完全规范、手术及时开展，也未必能够改写最终的结局。专业鉴定机构尚且没有把所有因果关系都归于医方，公共讨论更没有理由把它简化成一句“都是医生害的”。

再往法律层面看一层，在现行法律框架下，医疗损害责任的承担主体，首先是医疗机构，而不是某一个医生个人。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者家属获得的赔偿，来自医院，而不是让某位医生个人倾家荡产。这本身就是一种制度安排：用机构责任消化职业风险，让医生不必因为一次过失就万劫不复，从而能够继续行医、敢于继续抢救。《中华人民共和国医师法》第三条也明确，“医师依法执业，受法律保护。医师的人格尊严、人身安全不受侵犯”。

把过错全部推给一线医生，既不符合法律规定，也不符合医学现实。医生当然要为自己的诊疗行为负责，询问病史、合理辅助检查、做出诊断、制定治疗方案，这些都是医生的职责。但能否在规定时间内完成检查、能否及时启动再灌注流程、能否在深夜调集介入团队，这些环节也需要依赖医疗机构管理。

结语

我们是否真正建立起了一个让“弱者”也能获得安全感的医疗环境？这个“弱者”，既包括被疾病猝然击倒的患者，也包括在资源有限、支持不足中孤军奋战的医生。真正值得关注的，是如何将规范落实到各级医院的实际操作中，让患者无论身处何地，都能获得及时、准确的初始评估与处置。

参考文献

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[2]国务院. 《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）[EB/OL]. (2002-04-04).https://www.szft.gov.cn/ftqwjj/gkmlpt/content/6/6124/post_6124862.html#9446

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[6]https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=P83y7mkM3w1GtSik0UX26RfY9XVgUe6bWubdRy806LfDjB+v4nyUNJ/dgBYosE2g1BZvgN2KkP+P8QMkngvRwj6juIi7yXe9KqBGwiHtiTbOMSZnO7fXoMAqUotTQh+K

来源：医学论坛网

编辑：薄荷

审核：梨九

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