浙江
近日，一则新闻引发全社会广泛讨论：一名5 岁女童因过敏就诊，接诊医生在电子病历内写下 “刁蛮” 二字，而标注初衷竟是希望后续不再接诊该名患者。事件曝光后，属地卫生健康部门依法介入调查，涉事医生和医疗机构将被行政处罚。
事件一出，网友讨论热烈。不少医务工作者吐露心声：临床工作压力大，面对难以沟通的患者及家属，能不能在病历里私下备注，用来自我提醒？
不可以。
一、病历写下主观评价，触碰了哪些法律红线？
《病历书写基本规范》第三条明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历只能客观记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断意见、诊疗方案等和医疗活动直接相关的事实信息。
“刁蛮” 属于医务人员的主观情绪评判，并非患者症状、病情、诊疗行为的客观描述，将这类词语写入病历，违背病历客观书写的核心要求，属于未按规定填写病历资料。
很多医护容易产生疑惑：遇到不好沟通的家属，到底该怎么记录？这里有清晰的区分标准：
合规记录：陈述客观事实
示例：“家属对拟定诊疗方案存在异议，经多次沟通，未能达成一致意见。” 只记录实际发生的行为，不做人格好坏评判。
违规记录：贴人格标签
诸如刁蛮、难缠、不讲理、胡搅蛮缠等定性化、情绪化词语，严禁出现在病历之中。
依据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条，医疗机构及医务人员应当依规填写、妥善保管病历资料。该条例第四十七条第（四）项明确，未按规定填写病历资料的，可责令改正，给予警告，并处1 万元以上 5 万元以下罚款。
同时，借助病历标注的方式变相设置患者就诊“黑名单”，违背基本医疗卫生服务公平原则。除法律明确规定的特殊情形外，医疗机构不得无故拒绝群众合理的就医诉求。
病历一旦录入将长期留存，是医疗纠纷处理、司法鉴定、行政案件调查的重要法定证据。情绪化的主观文字，本身属于违法书写行为，还会激化医患矛盾；一旦发生争议，这类记录反而会成为医疗机构的不利证据。
二、面对沟通分歧，临床正确处置路径是什么？
临床场景纷繁复杂，医患、护患之间出现沟通分歧是现实中客观存在的情况。当遇到沟通难度较大的患者或家属，靠病历打标签、私下排斥患者绝不是解决办法，可以参照以下方式规范处置：
如实客观记录沟通过程：写清沟通时间、参与人员、告知的医疗内容、对方反馈意见，只记述事实经过，不添加个人好恶评价。
开展多人协同沟通：邀请上级医师、医疗机构医务管理部门人员共同参与谈话，必要时形成书面沟通材料，完成签字确认。
风险情形走院内正规流程：当诊疗沟通存在冲突风险时，及时报请医务部门介入处置；确有需要的，在保障患者得到救治的前提下开展规范转诊，严禁通过病历标记的方式，变相拒绝患者就医。
三、普法提醒：医患双方都要读懂病历权利与边界
病历服务于诊疗本身，是严谨的法定医疗档案，不是个人备忘录，更不是宣泄矛盾的情绪记录本。
致各医疗机构：压实病历质量管理主体责任，常态化开展病历书写法治培训，完善电子病历内容审核、权限管理机制，及时排查整改病历书写各类缺陷。
致社会群众：病历属于您的法定医疗资料，您依法享有查阅、复制病历的权利。如果发现病历存在违规标注、不实记载等问题，可向卫生部门投诉反映，依法维护自身合法权益。
医患从来不是对立面，而是并肩对抗疾病的同盟。病历承载着医患之间的信任，切莫让主观标签，消耗、撕裂这份来之不易的信任。
如果你在诊疗中遇到类似情况，是如何处理的？也可留言交流。
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