ESC 2026 | 葛均波院士团队解读TAVI PCI研究：TAVI优先还是PCI优先

作者：洪楠超，潘文志，周达新，葛均波 复旦大学附属中山医院心内科

2026年ESC年会刚刚落下帷幕，Hot Line专场发布的TAVI PCI研究无疑是结构性心脏病领域最受关注的重磅研究之一，同期发表于《新英格兰医学杂志》。该研究首次在随机对照框架下，直接比较了TAVI与PCI的手术顺序问题，为临床实践提供了重要的循证依据。本文拟对TAVI PCI研究进行解读，并探讨其对临床实践的启示。

一、研究背景

约半数接受TAVI的患者合并冠心病，其中约10%-20%需要接受PCI治疗。在临床实践中，大多数中心倾向于先行PCI再行TAVI，主要考虑是PCI可以先行解决冠脉缺血问题，且TAVI术后冠脉开口可能被瓣架遮挡，增加后续PCI的难度。然而，这一策略缺乏高质量的随机对照证据支持。此前NOTION-3、PRO-TAVI、ACTIVATION等研究探讨了PCI是否应该优先进行，但并未直接比较两种手术的顺序优劣。TAVI PCI研究正是在这一背景下应运而生。

二、研究设计

TAVI PCI研究是一项在欧洲48个中心开展的国际、开放标签、随机、非劣效性试验。研究纳入重度主动脉瓣狭窄合并冠心病、经心脏团队评估同时适合TAVI和PCI的患者，随机分为TAVI-first组（先行TAVI，1-45天内完成PCI）和PCI-first组（先行PCI，1-45天内完成TAVI）。主要终点为1年全因死亡、非致死性心肌梗死、缺血驱动血运重建、瓣膜/手术/心衰相关再住院或致死性/大出血的复合终点。最终共纳入986名患者，其中TAVI-first组498名，PCI-first组488名。

图1 研究设计图

三、研究结果：TAVI-first非劣于PCI-first

1年随访结果显示，TAVI-first组主要终点事件发生率为22.2%（105/473），PCI-first组为24.2%（112/463），风险差为-2.0个百分点（95% CI -7.4 ~ 3.4），非劣效检验P<0.001，优效性检验P=0.47。也就是说，TAVI-first策略在主要终点上不劣于PCI-first策略，但并未显示出优效性。

在次要终点方面，两组的全因死亡率均为9.5%（风险差0.0个百分点）；非致死性心肌梗死分别为3.2%和3.8%；缺血驱动血运重建分别为1.4%和2.1%；瓣膜/手术/心衰相关再住院分别为8.9%和7.1%；致死性/大出血分别为6.6%和9.7%。各亚组（年龄、性别、糖尿病、SYNTAX评分、是否同期住院、病变血管数、入路、肾功能、LVEF等）均未见显著交互作用。

安全性方面，严重不良事件发生率TAVI-first组为53.0%，PCI-first组为55.9%。

图2 TAVI-first策略在主要终点上不劣于PCI-first策略

四、值得关注的几个重要发现

1. 1.

   TAVI-first组实际接受PCI的比例更低。 TAVI-first组有63例（12.7%）未行PCI，而PCI-first组仅17例（3.5%）未行PCI。研究者的解释是：TAVI完成后，部分患者的临床决策发生了改变——瓣膜问题解决后，原本计划的PCI被认为不再必要。这一发现提示，TAVI本身可能改善心绞痛症状和冠脉血流动力学，使得部分中度或者临界冠脉病变不再需要干预。

2. 2.

   PCI在TAVI后是可行的。既往TAVI术后冠脉介入困难是很多术者担心的主要问题。本研究中TAVI-first组PCI成功率高，因瓣架导致的PCI失败并不常见。当然，本研究使用的主要是球扩瓣（SAPIEN 3系列占96%以上），其结果能否外推至自膨瓣仍需谨慎。

3. 3.

   事件发生率高于预期。研究预设的事件发生率为15%，但实际两组均超过22%。这可能与入组患者年龄偏大（中位年龄82岁）、合并症多有关，也提示真实世界中TAVI合并冠心病患者的管理比预想的更为复杂。

TAVI PCI研究给了我们一个重要结论：对于需要同时接受TAVI和PCI的患者，TAVI-first策略不劣于PCI-first策略。这意味着术者在决策时有更大的灵活性，可以根据患者的具体情况个体化选择手术顺序。尤其当患者出血风险较高、PCI后双联抗血小板治疗可能增加TAVI围术期出血复杂性时，顺序选择具备了更大的弹性。

那么，临床中应如何选择？笔者认为可以考虑以下几点：

第一，冠脉病变的紧急程度。如果患者有不稳定性心绞痛或高危冠脉解剖（如左主干或近端关键病变、复杂多支病变），冠脉再介入治疗预计困难的，PCI-first可能更为稳妥。TAVI PCI研究排除了急性心肌梗死和SYNTAX评分≥33的复杂病变患者，这部分高危人群仍需谨慎决策。

第二，TAVI术后冠脉可及性的考量。虽然本研究显示TAVI后PCI可行，但主要基于球扩瓣的数据。对于自膨瓣、尤其是瓣架较高的瓣膜，TAVI后冠脉介入的难度仍值得关注。

第三，抗栓管理的差异。PCI-first意味着患者在TAVI时已接受双抗治疗，可能增加TAVI相关的出血风险。TAVI-first则可以缩短双抗暴露时间。本研究中PCI-first组BARC 3a型出血（6.8% vs. 3.5%）高于TAVI-first组，也从侧面印证了这一点。

第四，患者的总体状况。对于虚弱、高龄、出血风险高的患者，TAVI-first可能更具优势——先解决主要问题（主动脉瓣狭窄），再评估是否需要PCI，避免了不必要的介入操作。

TAVI PCI研究也存在一些局限性：女性比例偏低（约34%）；排除了复杂冠脉病变（SYNTAX≥33）；PCI主要由造影指导，功能学和腔内影像使用率不高（IVUS约20%~24%，OCT约3%~4%）；非劣效界值6.6个百分点较为宽泛。此外，研究主要在球扩瓣背景下开展，结果能否推广至自膨瓣尚需进一步验证。

图3 研究结论

六、结语

TAVI PCI研究是结构性心脏病领域又一个里程碑式的临床试验。它用高级别证据回答了TAVI与PCI手术顺序这一长期悬而未决的临床问题，为术者提供了更为灵活的决策空间。TAVI-first不劣于PCI-first——它的临床价值不在于确定一种绝对最优顺序，而是给了我们更多个体化选择的依据。在TAVI日益普及的今天，如何为每一位患者选择最优的治疗策略，始终是我们需要不断思考和探索的课题。